Intubation trachéale

La plupart des adultes tolèrent un tube d'un diamètre interne ≥ 8 mm; ces tubes sont préférables à des plus petits car ils

• Ont une résistance inférieure à la circulation d'air (ce qui réduit le travail de respiration)

• Facilitent l'aspiration des sécrétions

• Permettent le passage d'un bronchoscope

• Peuvent faciliter le sevrage de la ventilation mécanique

Chez les nourrissons et les enfants de ≥ 1 an, la taille de la sonde hors ballonnet est calculée selon la formule (âge du patient + 16)/4; ainsi, un enfant de 4 ans doit recevoir une sonde endotrachéale de (4 + 16)/4 = 5 mm. La taille de la sonde suggérée par cette formule doit être réduite de 0,5 (1 taille de sonde) si une sonde à ballonnet doit être utilisée (1). Des cartes de référence (voir tableau Guide de réanimation pédiatrique, mesures mécaniques) ou des dispositifs tels que la réglette de Broselow ou le Pedi-Wheel permettent de rapidement identifier les lames de laryngoscope et les sondes endotrachéales de taille appropriée aux nourrissons et aux enfants.

Chez l'adulte (et parfois chez l'enfant), un mandrin rigide doit être placé dans le tube, en prenant soin d'arrêter le mandrin 1 à 2 cm avant l'extrémité distale de la sonde endotrachéale, de telle sorte que la pointe de la sonde reste molle. Le mandrin doit ensuite être utilisé pour redresser le tube au début de la partie distale; à partir de ce point, le tube est courbé vers le haut à environ 35° pour prendre une forme de crosse de hockey. Cette forme améliore le positionnement des sondes et évite de cacher à l'opérateur les cordes vocales pendant le passage de la sonde. Remplir systématiquement le ballonnet distal de la sonde endotrachéale en le gonflant avec de l'air n'est pas nécessaire; si cette technique est utilisée, il faut faire très attention à bien retirer tout l'air avant de placer de la sonde.

Calculateur clinique 

Dimensions des sondes endotrachéales pour les enfants (âgés de 1 à 8 ans)

Réussir l'intubation dès la première tentative est important. Les laryngoscopies répétées (≥ 3 tentatives) sont associées à des taux plus élevés d'hypoxémie significative, d'inhalation et d'arrêt cardiaque. Outre un positionnement correct (voir figure Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires), plusieurs autres principes généraux sont essentiels à la réussite de l'intubation:

• Visualiser l'épiglotte

• Visualiser les structures laryngées postérieures (idéalement, les cordes vocales)

• Ne pas introduire la sonde sauf si l'insertion trachéale est assurée

Le laryngoscope conventionnel est conçu pour être tenu dans la main gauche et la lame est insérée dans la bouche et utilisée comme un écarteur pour déplacer la mâchoire et la langue vers le haut en s'éloignant du laryngoscopiste, en mettant en évidence le pharynx postérieur. Éviter tout contact avec les incisives et ne pas exercer une pression excessive sur les structures du larynx est important.

L'identification de l'épiglotte est extrêmement importante. L'identification de l'épiglotte permet à l'opérateur de reconnaître les repères critiques des voies respiratoires et de positionner correctement la lame du laryngoscope. L'épiglotte peut reposer contre la paroi pharyngée postérieure, où elle se confond avec les autres muqueuses roses ou se perd dans les sécrétions qui existent toujours dans les voies respiratoires d'un patient en arrêt cardiaque.

Une fois l'épiglotte trouvée, l'opérateur peut utiliser l'une des 2 techniques suivantes pour la soulever:

• Approche typique de la lame droite: l'opérateur saisit l'épiglotte avec le bout de la lame du laryngoscope

• Approche typique de lame incurvée: l’opérateur soulève indirectement l’épiglotte et la déplace hors de la ligne de vue en avançant la lame dans la vallécule et en appuyant sur le ligament hyoépiglottique

Le succès avec la lame courbe dépend du bon positionnement de la pointe de la lame dans le vallécule et de la direction de la force de levage (voir figure Laryngoscopie bimanuelle). Soulever l'épiglotte par quelle que soit la technique révèle les structures postérieures du larynx (cartilages aryténoïdes, encoche interaryténoïdienne), la glotte et les cordes vocales. Si la pointe de la lame est trop profonde, les repères du larynx peuvent être entièrement dépassés et l'orifice rond et foncé de l'œsophage peut être pris par erreur pour l'ouverture glottique.

Si l'identification des structures est difficile, la manipulation du larynx avec la main droite placée sur la partie antérieure du cou (tout en continuant à tenir le laryngoscope dans la main gauche) peut optimiser la visualisation du larynx (voir figure Laryngoscopie bimanuelle). Un assistant peut également aider à manipuler le larynx. Une autre consiste à élever la tête vers le haut (en élevant l'occiput, sans extension atlanto-occipitale), ce qui éloigne la mâchoire et améliore la visibilité des structures. La surélévation de la tête est déconseillée chez les patients pouvant présenter une lésion du rachis cervical et elle est difficile chez le grand obèse (dans ce cas la tête doit être mise en extension pour faciliter l'intubation).

En cas de visualisation optimale, les cordes vocales sont clairement visibles. Si les cordes vocales ne sont pas vues, les repères laryngés postérieurs doivent au minimum être visualisés et l'extrémité de la sonde doit être vue en passant au-dessus de l'encoche interaryténoïdienne et des cartilages postérieurs. Les opérateurs doivent identifier clairement les points de repère du larynx afin d'éviter une intubation œsophagienne potentiellement mortelle. Si les opérateurs ne sont pas convaincus que la sonde passe bien dans la trachée, la sonde ne doit pas être insérée.

Une fois une vision optimale obtenue, la main droite insère la sonde à travers le larynx dans la trachée (si les opérateurs ont appliqué une pression sur la partie antérieure du larynx avec la main droite, un assistant doit continuer à appliquer cette pression). Si la sonde ne passe pas facilement, une rotation à 90° antihoraire de la sonde lui permet de passer plus facilement au-dessus des anneaux antérieurs de la trachée. Une fois que le manchon de la sonde endotrachéale passe 1 à 2 cm au-delà des cordes vocales, le ballonnet doit être gonflé et le mandrin retiré. Avant de retirer le laryngoscope, les opérateurs doivent confirmer que la sonde est passée entre les cordes vocales. La profondeur appropriée de la sonde est habituellement de 21 à 23 cm chez l'adulte et 3 fois le diamètre de la sonde endotrachéale chez l'enfant (pour une sonde endotrachéale de 4,0 mm, 12 cm; pour un tube endotrachéal de 5,5 mm, 16,5 cm). Chez l'adulte, si par mégarde la sonde est trop avancée, elle migre habituellement dans la bronche souche droite.

L'intubation est infructueuse chez 10 à 30% des patients en phase critique, des plans d'urgence doivent donc être établis. En cas d'échec de l'intubation, l'oxygénation doit être une priorité et des interventions alternatives doivent être utilisées tout en minimisant le nombre d'interventions des voies respiratoires afin de minimiser les traumatismes et autres complications de la procédure (1, 2).

Laryngoscopie bimanuelle

La pression est appliquée sur le cou dans la direction opposée à l'élévation du laryngoscope. Les flèches indiquent la direction d'élévation du laryngoscope et de la pression antérieure sur le cou.

Un grand nombre de dispositifs et de techniques peuvent être utilisées pour l'intubation après échec d'une laryngoscopie ou comme moyen primaire d'intubation. Les dispositifs comprennent

• Les vidéo-laryngoscopes

• Le masque laryngé des voies respiratoires avec un passage permettant l'intubation trachéale

• Autres voies respiratoires susglottiques

• Les fibroscopes et mandrins optiques

• Les tubes introducteurs

Chaque appareil a ses propres subtilités; les praticiens qui sont entraînés aux techniques d'intubation laryngoscopique standards ne doivent pas croire qu'ils peuvent utiliser l'un de ces dispositifs (en particulier après que des myorelaxants aient été administrés) sans s'être complètement familiarisés avec celui-ci.

Les vidéolaryngoscopes permettent aux praticiens de regarder au-delà de la courbure de la langue et offrent habituellement une excellente vue du larynx. La vidéo-laryngoscopie peut augmenter le taux de réussite de l'intubation et raccourcir le temps de succès d'une intubation chez l'adulte qui a des voies respiratoires difficiles (1). Cependant, certains vidéo-laryngoscopes exigent que la sonde endotrachéale ait un angle de courbure exagéré pour contourner la langue et doit donc plus difficile à manipuler et à insérer. Au cours de la pandémie de COVID-19, de nombreuses lignes directrices de sociétés scientifiques ont recommandé l'utilisation de la vidéo laryngoscopie (lorsqu'elle est disponible) comme principale méthode de gestion des voies respiratoires, car elle augmente la distance entre le médecin pratiquant l'intubation et le visage du patient ce qui minimise la transmission virale (2). Chez l'enfant, la vidéo-laryngoscopie réduit le risque d'échec des tentatives d'intubation par rapport à la laryngoscopie directe. Cependant, des preuves supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si tous les dispositifs de vidéo-laryngoscope offrent le même bénéfice (3).

Certains masques laryngés des voies respiratoires ont un canal permettant une intubation endotrachéale. Pour passer une sonde endotrachéale à travers un masque laryngé, les médecins doivent comprendre comment positionner de manière optimale le masque à l'entrée du larynx; il existe parfois des difficultés mécaniques pour introduire la sonde endotrachéale.

Les voies respiratoires supraglottiques peuvent permettre la mise en place d'une voie aérienne si une vue laryngée optimale ne peut être obtenue ou si une sonde endotrachéale ne peut être passée à travers les cordes vocales (p. ex., anatomie anormale, sténose sous-glottique).

Les fibroscopes et mandrins optiques sont très maniables et peuvent être utilisés en cas d'anomalie anatomique. Cependant, il est nécessaire d'avoir pratiqué cette technique pour reconnaître les repères du larynx en visualisation par fibre optique. Par rapport aux vidéolaryngoscopes, les laryngoscopes à fibre optique sont plus difficiles à maîtriser et sont plus sensibles aux difficultés liées au sang et aux sécrétions; de plus, ils ne permettent pas de séparer ou de diviser les tissus et doivent donc être passés à travers des voies ouvertes.

Les tubes introducteurs (communément appelés bougies en gomme élastique) sont des mandrins semi-rigides qui peuvent être utilisés lorsque la visualisation laryngée est infra-optimale (p. ex., lorsque l'épiglotte est visible, mais que l'ouverture du larynx ne l'est pas). Dans de tels cas, l'introducteur est passé le long de la surface inférieure de l'épiglotte; à partir de ce point, il est habituel qu'il pénètre dans la trachée. L'entrée de la trachée est ressentie par la sensation tactile de la pointe qui rebondit sur les anneaux de la trachée. Une sonde endotrachéale est alors dirigée à l'aide de l'introducteur. Lors du passage sur un introducteur de tube, la pointe du tube attrape parfois le plis aryépiglottique droit. Tourner le tube de 90° vers la gauche permet souvent de libérer la pointe de la sonde endotrachéale et lui permet de passer en douceur.

Le mandrin est enlevé et le ballonnet est gonflé avec de l'air à l'aide d'une seringue de 10 mL; lorsqu'il est disponible, un manomètre permet de vérifier que la pression du ballonnet est < 30 cm H2O. La taille de la sonde endotrachéale et la taille du ballonnet modifient le volume d'air nécessaire pour obtenir une pression correcte.

Après le gonflage du ballonnet, la mise en place du tube doit être vérifiée par une ou plusieurs des méthodes suivantes

• L'inspection et l'auscultation

• Détection de dioxyde de carbone

• Des dispositifs de détection de l'œsophage

• Parfois, rx thorax

Lorsque la sonde est correctement placée, la ventilation manuelle doit entraîner un soulèvement thoracique, un murmure vésiculaire de bonne qualité dans les deux poumons mais pas de bruits aériens dans l'abdomen.

L'air expiré doit contenir du dioxyde de carbone mais pas l'air gastrique; détecter le dioxyde de carbone par capnographie de forme d'onde confirme la position endotrachéale. Les dispositifs colorimétriques de mesure du dioxyde de carbone en fin d'expiration (ETCO2 [end-tidal carbon dioxide]) peuvent être utilisés si la capnographie n'est pas disponible, mais sont moins fiables. La capnographie quantitative de forme d'onde peut ne pas détecter le taux de dioxyde de carbone en fin d'expiration (ETCO2 [end-tidal carbon dioxide]) initialement si l'arrêt cardiaque est prolongé avant l'intubation. Le taux de dioxyde de carbone en fin d'expiration (ETCO2 [end-tidal carbon dioxide]), cependant, peut être détecté plus tard si les efforts de réanimation sont couronnés de succès. La mesure du taux de dioxyde de carbone en fin d'expiration (ETCO2 [end-tidal carbon dioxide]) ou l'augmentation des taux d'ETCO2 reflètent l'efficacité des compressions thoraciques et de la ventilation.

En cas d'arrêt cardiaque prolongé (c'est-à-dire, avec peu ou pas d'activité métabolique), le dioxyde de carbone peut ne pas être détectable même avec une sonde correctement placée. Dans de tels cas, un dispositif détecteur de l'œsophage peut être utilisé. Ces dispositifs utilisent une ampoule gonflable ou une grosse seringue pour appliquer une pression négative à la sonde endotrachéale. L'œsophage est flexible et s'effondre, avec peu ou pas de flux d'air dans l'appareil; à l'inverse, la trachée rigide ne s'effondre pas et le flux aérien résultant confirme le positionnement trachéal.

En dehors d'un arrêt cardiaque, le positionnement de la sonde est généralement également confirmé par une rx thorax.

Après confirmation du positionnement correct, le tube doit être sécurisé par un dispositif ou du ruban adhésif disponible. Des adaptateurs relient la sonde d'intubation à l'ambu, à un tube en T pour fournir une humidification et/ou de l'oxygène, ou à un ventilateur mécanique.

La sonde endotrachéale peut se déplacer, en particulier en cas de réanimation chaotique, la position du tube doit donc être revérifiée fréquemment. Si le murmure vésiculaire est absent à gauche, une intubation dans la bronche principale droite est plus probable qu'un pneumothorax compressif gauche, mais les deux hypothèses doivent être évoquées.

Si les patients respirent spontanément, l'intubation nasotrachéale peut être utilisée dans certaines situations d'urgence p. ex., lorsque les patients ont de graves troubles oraux ou cervicaux (p. ex., blessures, œdème, limitation des mouvements) qui rendent la laryngoscopie difficile. L'intubation nasotrachéale est absolument contre-indiquée en cas de fractures de la partie moyenne de la face ou de fractures de la base du crâne connues ou suspectées. L'intubation nasale a également été utilisée lorsque les myorelaxants n'étaient pas disponibles ou d'utilisation limitée (p. ex., hors du champ d'exercice du personnel préhospitalier et de certains services d'urgence) et en cas d'insuffisance cardiaque décompensée et d'insuffisance respiratoire en position debout. Cependant, les moyens de ventilation non invasifs (p. ex., ventilation à deux niveaux de pression expiratoire positive), l'amélioration et la formation aux aides pharmacologiques à l'intubation et les appareils respiratoires actuels ont permis de nettement diminuer le recours à l'intubation nasale. Les considérations supplémentaires sont les problèmes liés à l'intubation nasale, y compris les sinusites (constantes après 3 jours), et le fait que des sondes assez grandes pour permettre la bronchoscopie (p. ex., ≥ 8 mm) peuvent rarement être introduites par voie naso-trachéale.

Après l'intubation nasotrachéale, un vasoconstricteur (p. ex., phényléphrine) et un anesthésique local (p. ex., benzocaïne, lidocaïne) doivent être appliqués à la muqueuse nasale et au larynx pour éviter les saignements et diminuer les réflexes de défense. Certains patients peuvent également demander des sédatifs, des opiacés ou des drogues dissociatives par voie IV.

Après préparation de la muqueuse nasale, une canule nasopharyngée souple sera insérée par voie nasale pour assurer la perméabilité du passage sélectionné et servir de conduit aux médicaments topiques pour le pharynx et le larynx. La canule nasopharyngée peut être placée en utilisant un lubrifiant anesthésique ou non (p. ex., lidocaïne). La canule nasopharyngée est retirée après pulvérisation de la muqueuse pharyngée.

La sonde nasotrachéale est alors insérée à environ 14 cm de profondeur (juste sous l'entrée du larynx chez la plupart des adultes); en ce point, la circulation de l'air doit être audible. Au moment où le patient inspire, les cordes vocales s'ouvrent, et la sonde est rapidement introduite dans la trachée. Une première tentative d'insertion sans succès entraîne souvent une toux. Les médecins doivent anticiper cet événement, qui permet une deuxième opportunité de passer le tube à travers une glotte grande ouverte. Des sondes endotrachéales plus flexibles avec une pointe contrôlable améliorent les chances de succès. Certains médecins ramollissent les tubes en les plaçant dans de l'eau chaude afin de réduire le risque de saignement et faciliter l'insertion. Un petit sifflet disponible dans le commerce peut également être attaché au connecteur du tube proximal pour accentuer le bruit du mouvement de l'air lorsque le tube est en bonne position au-dessus du larynx et dans la trachée.

Les complications de l'intubation trachéale comprennent

• Le traumatisme direct

• L'intubation œsophagienne

• L'érosion ou la sténose trachéale

La laryngoscopie peut léser les lèvres, les dents, la langue, les régions sus- et sous-glottiques.

Une sonde dans l'œsophage, si elle reste méconnue, entraîne une non-ventilation, des lésions hypoxiques potentiellement fatales. L'introduction d'une sonde d'insufflation dans l'œsophage provoque une régurgitation, ce qui peut entraîner une inhalation, compromettre la ventilation ultérieure au masque à valve à sac et empêcher la visualisation lors des tentatives d'intubation ultérieures.

Les sondes d'intubation lèsent toujours, plus ou moins, les cordes vocales; parfois avec des ulcérations, une ischémie et une paralysie prolongée des cordes vocales. Une sténose sous-glottique peut se produire à distance (habituellement au bout de 3 à 4 semaines).

L'érosion de la trachée est rare. Elle provient le plus souvent d'une pression trop élevée du ballonnet (> 30 cm d'eau).

Rarement, une hémorragie des gros vaisseaux (p. ex., de l'artère innominée), des fistules (notamment trachéo-œsophagiennes) ou une sténose de la trachée surviennent après une intubation. Utiliser des brassards de grand volume et à basse pression avec des tubes de taille appropriée et mesurer la pression du brassard fréquemment (toutes les 8 heures) pour la maintenir < 30 cm d'eau diminue le risque de nécrose ischémique par pression, mais les patients en état de choc qui ont un bas débit cardiaque ou qui ont une septicémie restent particulièrement vulnérables.

Chez les patients pédiatriques, un laryngospasme peut parfois se produire et peut être prévenu par la lidocaïne topique ou intraveineuse et traité par le propofol et/ou la succinylcholine (1).