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Certains comportements manifestés par les enfants ou les adolescents peuvent préoccuper leurs parents ou d'autres adultes. Ces comportements ou schémas comportementaux sont cliniquement importants s'ils sont fréquents, persistants, inadaptés, par exemple, ils perturbent la maturation psychoaffective ou le fonctionnement social et cognitif. Les troubles graves du comportement peuvent répondre aux critères de diagnostic de troubles psychiatriques (p. ex., trouble oppositionnel avec provocation, trouble des conduites).
La prévalence varie selon la définition et les méthodes d'évaluation utilisées.
(Voir aussi Problèmes de santé chez les adolescents.)
Evaluation des problèmes comportementaux chez l'enfant
L'évaluation des problèmes de comportement chez les enfants implique une évaluation comportementale en plusieurs étapes.
Les problèmes qui concernent le nourrisson et le jeune enfant touchent souvent aux fonctions corporelles (p. ex., alimentation, propreté sphinctérienne, sommeil), alors que chez les enfants plus âgés et les adolescents, ce sont les problèmes de comportement, de relations interpersonnelles (p. ex., niveau d'activité, désobéissance et agressivité) qui prédominent.
Problème d'identification
Un problème comportemental peut se manifester brusquement par un incident isolé (p. ex., allumer un incendie, se battre à l'école). Le plus souvent, les problèmes s'installent progressivement et leur identification et caractérisation impliquent un recueil d'informations sur un temps prolongé. Le comportement est mieux évalué dans le contexte de l'enfant:
Développement physique et mental
État général
Tempérament
Relations avec les parents (ou les aidants naturels)
Les parents sont interrogés par le clinicien qui évalue le problème comportemental; les entretiens sont généralement menés avec les parents seuls et aussi avec le parent et l'enfant ensemble. On demande aux parents de décrire le comportement, de déterminer approximativement quand le comportement a commencé et de fournir des exemples d'événements qui ont précédé et suivi le comportement spécifique. Les parents peuvent fournir une chronologie des activités de l'enfant au cours d'une journée type. On les interroge également sur la naissance de l'enfant, son développement, ses antécédents de santé, ainsi que sur tout problème médical actuel, médicament ou autre traitement. On les interroge également sur la situation de vie de l’enfant et de la famille, leur soutien, et sur tout facteur de stress social, émotionnel ou financier les affectant.
On demande aux parents leur interprétation de ce qui suit:
Les comportements typiques de l'âge
Leurs attentes concernant l'enfant
Leur style parental
La relation de l'enfant avec les parents, les membres de la famille, les membres de l'école ou de la communauté (p. ex., enseignants, entraîneurs, prestataires de garde d'enfants, clergé) et les pairs
L'observation directe des interactions parent-enfant au cours d'une consultation fournit des informations précieuses, y compris la réponse parentale aux comportements de l'enfant. Ces observations sont complétées, chaque fois que possible, par des informations provenant d'autres personnes comme les proches, les enseignants et autre personnel scolaire.
Interprétation de problèmes
Les antécédents de l'enfant peuvent inclure des facteurs associés à un risque accru de développer des problèmes comportementaux, tels que des complications pendant la grossesse ou l'accouchement; des problèmes médicaux ou des traitements; une exposition à des toxines (p. ex., plomb); des facteurs de stress psychosociaux ou financiers dans la famille de l'enfant ou des déterminants sociaux de la santé; ou des problèmes de comportement ou de performance scolaire à l'école.
Certains problèmes peuvent impliquer la relation parent-enfant et être interprétés de plusieurs façons (1):
Attentes irréalistes des parents: par exemple, certains parents peuvent attendre d'un enfant de 2 ans qu'il ramasse ses jouets sans aide, ce qui est un comportement qui est plus susceptible d'apparaître plus d'un an plus tard. Les parents peuvent mal interpréter d'autres comportements normaux et liés à l'âge, tels qu'un comportement d'opposition (p. ex., le refus d'un enfant de 2 ans d'obéir à la demande d'un adulte ou à une règle) comme étant anormaux.
Mauvaise qualité de l’interaction parent-enfant: p. ex., les enfants de parents moins attentifs peuvent avoir des problèmes comportementaux.
Parents excessivement indulgents: les réactions parentales destinées à aider en cas de problème de comportement peuvent parfois aggraver le problème en renforçant involontairement le comportement (p. ex., en surprotégeant un enfant timoré et craintif ou en cédant à un enfant manipulateur).
Schémas comportementaux circulaires: chez le jeune enfant, certains problèmes représentent un schéma comportemental circulaire, dans lequel une réaction négative des parents au comportement de l'enfant entraîne une réaction négative de l'enfant, qui à son tour entretient la réaction négative des parents. Dans ces schémas comportementaux circulaires, l'enfant réagit souvent au stress et au mal-être par un entêtement, une impertinence, une agressivité et des crises de colère, plutôt que par des pleurs. Si un parent réagit à un enfant agressif et résistant en grondant, criant, et donnant la fessée, l'enfant peut accentuer le comportement qui a induit la réponse initiale du parent, provoquant une réaction encore plus énergique de la part de celui-ci. L'attention que les enfants reçoivent d'un parent du fait de leur comportement inapproprié le renforce souvent.
Chez l'enfant plus âgé et l'adolescent, des troubles du comportement peuvent résulter du fait qu'il cherche à se libérer des règles et de la surveillance des parents (voir Développement psychosocial chez les adolescents). Les problèmes comportementaux doivent être distingués du comportement normal de l'adolescent, qui peut inclure des erreurs occasionnelles de jugement.
Référence pour l'évaluation
1. Sege RD, Siegel BS; COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT; COMMITTEE ON PSYCHOSOCIAL ASPECTS OF CHILD AND FAMILY HEALTH. Effective Discipline to Raise Healthy Children [published correction appears in Pediatrics. 2019 Feb;143(2):e20183609. doi: 10.1542/peds.2018-3609.]. Pediatrics. 2018;142(6):e20183112. doi:10.1542/peds.2018-3112
Traitement des problèmes comportementaux chez l'enfant
Traitement des problèmes médicaux ou psychologiques
Éducation et stratégies pour les parents
Une fois le problème comportemental identifié et son étiologie déterminée, une intervention précoce est souhaitable, car les comportements deviennent plus difficiles à modifier avec le temps.
Si des problèmes médicaux généraux ont été exclus, le médecin peut rassurer les parents sur le fait que l'enfant est physiquement bien portant (c'est-à-dire, que le comportement de l'enfant n'est pas l'expression d'une maladie médicale générale). En écoutant et validant les frustrations des parents et en leur fournissant des informations sur la prévalence des problèmes comportementaux, le clinicien peut souvent permettre aux parents de mieux comprendre le comportement et de réduire la culpabilité et l'anxiété parentales. Le clinicien conseille les parents sur les options de prise en charge disponibles.
Pour les problèmes simples, la formation des parents, le soutien psychologique et quelques suggestions spécifiques sont souvent suffisantes. Il convient de rappeler aux parents l'importance de consacrer au moins 15 à 20 minutes/jour à une activité agréable avec l'enfant et de prêter attention aux comportements souhaitables lorsque l'enfant les manifeste (« attraper l'enfant quand il est sage »). Pour certains parents, il est utile de les encourager à passer régulièrement du temps loin de l'enfant pour aider celui-ci à apprendre à être en sécurité et indépendant.
Pour certains problèmes comportementaux, cependant, les parents tireront bénéfice de stratégies complémentaires visant à discipliner l'enfant et à modifier son comportement.
Les parents doivent identifier les déclencheurs du comportement et des facteurs (p. ex., une attention supplémentaire) qui pourraient le renforcer par inadvertance.
Les comportements souhaitables et non souhaitables doivent être clairement définis.
Les parents doivent se concentrer sur le comportement lui-même et ne pas l'assimiler à l'enfant (p. ex., "ce comportement était inacceptable" versus "tu es une mauvaise personne").
Des règles cohérentes et des limites doivent être établies.
Les parents doivent suivre la conformité en continu, offrir des récompenses appropriées en cas de réussite et appliquer des conséquences pour les comportements inadaptés ou non désirés.
Les parents doivent s'efforcer de minimiser la colère lorsqu'ils imposent des règles et maximiser leurs interactions positives avec l'enfant.
Pièges à éviter
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Aider les parents à comprendre que "la discipline" implique une structure et pas seulement une punition leur permet de fournir la structure et les attentes claires dont les enfants ont besoin. Le défaut de discipline peut entraîner des comportements inappropriés. Réprimander ou punir physiquement l'enfant peut permettre de contrôler son comportement temporairement mais peut en fin de compte diminuer son sentiment de sécurité et d'estime de soi. Les menaces de partir ou d'éloigner l'enfant ailleurs sont néfastes; réaliser ces menaces est potentiellement abusif, tandis que ne pas les réaliser envoie le message qu'elles sont vides de sens et peuvent être ignorées. Les réprimandes, les menaces et les châtiments corporels enseignent aussi à l'enfant que ces réprimandes sont des réponses appropriées à des situations que l'enfant n'aime pas.
Une méthode du "time out" ou du "temps mort", selon laquelle l'enfant doit s'asseoir seul dans un endroit avec peu de sources de stimulation ou de distraction (un coin d'une pièce [autre que la chambre de l'enfant] qui ne soit ni sombre ni effrayante et sans téléviseur, appareils numériques, ni jouets) pendant une courte période, est une approche pour modifier un comportement inacceptable (1). Les temps morts doivent être utilisés pour un comportement inapproprié ou quelques-uns à la fois. La contention physique doit être évitée. Dans le cas des enfants dont l'intensité des réactions augmente lorsqu'ils sont placés en situation de time-out (temps mort), les parents peuvent préférer passer plus rapidement à la redirection s'ils s'aperçoivent que les enfants ont enregistré le blâme pour comportement inapproprié. Bien qu'il y ait eu certaines controverses concernant l'utilisation inappropriée de cette technique, elle peut être un outil comportemental efficace.
Technique du time out (temps mort)
Le temps mort consiste à faire passer à l'enfant quelques minutes seul dans un endroit comportant peu de sources de stimulation ou de distraction (un coin ou une pièce [autre que la chambre de l'enfant] qui ne soit ni sombre ni effrayante, sans télévision, appareils numériques ou jouets). Cette technique disciplinaire est utilisée au mieux lorsque les enfants sont conscients que leurs actions sont inappropriées ou inacceptables et lorsqu'ils perçoivent la perte de l'attention qui leur est portée comme une punition; généralement, ce n'est pas le cas jusqu'à l'âge de 2 ans. Il faut être prudent lorsque cette technique est utilisée avec un enfant qui se trouve dans un environnement de groupe (p. ex., garderie, école) parce qu'elle peut provoquer une humiliation néfaste. Cette technique peut être appliquée lorsqu'un enfant se comporte mal et qu'il sait que ce comportement va être sanctionné. Habituellement, réprimandes verbales et des rappels doivent précéder le time-out (temps mort).
Peu de temps après le temps d'isolement, le soignant doit féliciter l'enfant pour un comportement approprié, ce qui peut être plus facile à réaliser si l'enfant est dirigé vers une nouvelle activité loin de la scène de son comportement inadapté. |
L'installation du comportement dans un cercle vicieux peut être interrompue si les parents feignent d'ignorer les comportements non gênants pour autrui (p. ex., refus de manger) et utilisent la distraction ou l'isolement temporaire pour limiter les comportements qui ne peuvent être ignorés (p. ex., épisodes colériques en public).
Un trouble comportemental qui ne s’améliore pas en 3 à 4 mois doit faire l’objet d’une réévaluation; un accompagnement plus intensif en gestion du comportement ou une consultation en santé mentale peuvent alors être indiqués.
Référence pour le traitement
1. Enneking B. Child Development—The Time-Out Controversy: Effective or Harmful? Indiana University School of Medicine. 2020.
