Infections congénitales et périnatales dues au cytomégalovirus (CMV)

L'infection congénitale à CMV, observée chez 0,2 à 1% des enfants nés vivants, peut résulter du passage transplacentaire du CMV lors d'une infection primaire ou d'une réinfestation maternelle. Le risque d'infection cliniquement décelable chez le nouveau-né est plus élevé en cas de primo-infection de la mère, particulièrement au cours de la première moitié de la grossesse. Aux États-Unis, dans certains groupes de niveau socio-économique plus élevé, 50% des jeunes femmes n'ont pas d'anticorps anti-CMV et sont donc susceptibles de contracter une infection primaire.

L'infection périnatale à CMV s'acquiert au contact de sécrétions génitales, du lait maternel ou de produits sanguins infectés. Il est probable que les anticorps maternels soient protecteurs et la plupart des nouveau-nés à terme exposés sont asymptomatiques ou non infectés. En revanche, le nouveau-né prématuré (qui manque d'anticorps à CMV) peut développer une infection grave voire fatale, en particulier lorsqu'il est transfusé avec un sang CMV positif. Tout doit être fait pour transfuser ces enfants avec seulement du sang ou des composants CMV négatifs ou utiliser du sang filtré pour éliminer les leucocytes qui portent du CMV. Ce sang déleucocyté est considéré par de nombreux experts comme sûr en ce qui concerne le CMV.

La majorité des femmes infectées par le CMV pendant leur grossesse sont asymptomatiques, alors que d'autres développent une maladie de type mononucléosique.

Environ 10% des nourrissons qui ont une infection congénitale à CMV sont symptomatiques à la naissance. Les manifestations comprennent les signes suivants:

• Retard de croissance intra-utérin

• Prématurité

• Microcéphalie

• Ictère

• Pétéchies

• Hépatosplénomégalie

• Calcifications périventriculaires

• Choriorétinite

• Hépatite

• Pneumonie

• Surdité neurosensorielle

Le nouveau-né, en particulier s'il est prématuré, qui contracte le CMV pendant ou après la naissance peut présenter un syndrome semblable à un sepsis, une pneumonie, une hépatosplénomégalie, une hépatite (qui peuvent mener à une insuffisance hépatique), une thrombopénie et une lymphocytose atypique. Cependant, si la transmission a lieu par le lait maternel, le risque de maladie symptomatique sévère et de séquelles à long terme est faible.

• Culture du virus des urines, de la salive ou des tissus

• PCR de l'urine, de la salive, du sang ou des tissus

L'infection congénitale symptomatique à CMV doit être distinguée des autres infections congénitales, comme la toxoplasmose, la rubéole le virus de la chorioméningite lymphocytaire (LCMV), la rubéole et la syphilis.

Chez le nouveau-né, la détection virale par la culture ou le PCR des urines, de la salive ou des prélèvements de tissus est le principal outil diagnostique; le diagnostic maternel peut aussi être effectué par test sérologique ou PCR ( see page Diagnostic). Les prélèvements pour culture doivent être conservés au réfrigérateur jusqu'à l'inoculation des fibroblastes. L'infection congénitale à CMV est diagnostiquée si le virus est identifié dans l'urine, la salive ou dans d'autres liquides corporels prélevés au cours des 2 à 3 premières semaines de vie; l'urine et la salive ont le plus haut degré de sensibilité. Après 3 semaines, une détection virale peut indiquer une infection périnatale ou congénitale. Les nourrissons peuvent excréter du CMV pendant plusieurs années quel que soit le type d'infection.

Infections congénitales dues au cytomégalovirus

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By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.

Une NFS et un bilan hépatique peuvent être utiles mais ne sont pas spécifiques. Une échographie transfontanellaire ou une TDM cérébrale et un bilan ophtalmologique doivent également être effectués. Des calcifications périventriculaires sont généralement présentes à la TDM.

Des tests auditifs doivent être effectués systématiquement à la naissance chez tous les nouveau-nés infectés, et une surveillance étroite continue est nécessaire parce que la perte d'audition peut se développer après la période néonatale et être progressive.

La mortalité chez le nouveau-né symptomatique peut atteindre 30%, et 40 à 90% des survivants présentent des déficits neurologiques, dont

• Perte auditive

• Handicap intellectuel

• Troubles visuels

En outre, 5 à 15% des nouveau-nés asymptomatiques développeront finalement des séquelles neurologiques; la perte d'audition est la plus fréquente.

• Ganciclovir ou valganciclovir pour les nouveau-nés symptomatiques

Les nouveau-nés symptomatiques reçoivent des médicaments antiviraux. Le valganciclovir 16 mg/kg 2 fois/jour oral pendant 6 mois diminue l'excrétion virale chez le nouveau-né qui présente une infection congénitale à CMV et améliore modestement l'audition et le développement à 12 et 24 mois (1). Le traitement in utero des fœtus atteints par l'acyclovir ou le valacyclovir peut également améliorer les résultats néonataux, mais des grandes études manquent.

La principale toxicité du traitement est la neutropénie.

La femme enceinte non immunisée doit essayer de limiter son exposition au virus. Par exemple, l'infection à CMV étant communément observée chez l'enfant qui fréquente les crèches, la femme enceinte doit toujours se laver les mains avec soin après le contact avec des urines ou des sécrétions respiratoires d'enfant.

Les infections périnatales à CMV acquises par transfusion peuvent être évitées en administrant au nouveau-né prématuré des produits sanguins prélevés chez des donneurs séronégatifs pour le CMV ou des produits déleucocytés.

Un vaccin pour prévenir le CMV congénital est en cours de développement. Les globulines hyperimmunes du CMV administrées aux femmes enceintes qui ont une infection primaire à CMV n'ont pas montré de réduction de l'infection congénitale dans un essai contrôlé randomisé (1). Le traitement antiviral de la mère par l'acyclovir ou le valacyclovir pour prévenir la transmission fœtale est à l'étude (2).