Les toxines produites par des souches de Clostridioides difficile dans le tube digestif entraînent une colite pseudo-membraneuse, habituellement après l'utilisation d'antibiotiques. Les symptômes sont une diarrhée, parfois hémorragique, évoluant rarement en mégacôlon toxique, perforation colique, sepsis ou en abdomen chirurgical aigu. Le diagnostic repose sur l'identification de C. difficile toxine dans les selles. Le traitement de première intention est la vancomycine ou la fidaxomicine par voie orale.
(Voir aussi Revue générale des bactéries anaérobies et Revue générale des infections clostridiales.)
C. difficile est la cause la plus fréquente de colite associée aux antibiotiques et est typiquement nosocomiale, mais les cas contractés en ville sont de plus en plus nombreux. Diarrhée induite par C. difficile
Les facteurs de risque de diarrhée induite par C. difficile comprennent
Âges extrêmes
Séjour prolongé en hôpital
Vie en centre de long séjour
Maladie sous-jacente sévère
Utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons et de bloqueurs de H2
C. difficile est porté asymptomatiquement par 4 à 15% des adultes en bonne santé, jusqu'à 21% des adultes hospitalisés et par 15 à 30% des résidents des établissements de soins de longue durée (1). Il est répandu dans l'environnement (p. ex., sol, eau, animaux domestiques). La maladie peut résulter de la prolifération des microrganismes C. difficile déjà présents dans l'intestin ou provenant d'une source externe. Le personnel soignant est fréquemment à l'origine de la transmission.
Une souche plus virulente, BI/NAP1/027, (binary/North American pulsed-field type 1 [NAP1]/ribotype 027), est devenu prépondérante dans les épidémies contractées à l'hôpital. Cette souche produit beaucoup plus de toxine, provoque une maladie plus sévère avec un risque plus élevé de rechute, est plus transmissible et répond moins bien aux traitements antibiotiques.
Référence
1. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al: ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol 116(6):1124–1147, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001278. Clarification and additional information. Am J Gastroenterol 117(2):358, 2022.
Physiopathologie des diarrhées induites par Clostridioides difficile.
Les modifications de la flore gastro-intestinale dues aux antibiotiques sont le principal facteur prédisposant. Bien que la plupart des antibiotiques aient été impliqués, les suivants présentent les risques les plus élevés:
Céphalosporines (en particulier de 3e génération)
Pénicillines (en particulier l'ampicilline et l'amoxicilline)
Clindamycine
Fluoroquinolones
La colite induite par C. difficile peut aussi faire suite à la prise de certains médicaments antinéoplasiques.
Le microrganisme sécrète à la fois une entérotoxine et une cytotoxine, généralement appelées toxines A et B. Cependant, toutes les souches de C. difficile produisent des toxines et certains individus sont porteurs asymptomatiques de souches productrices de toxines. Le principal effet de la toxine est sur le côlon, qui sécrète un liquide et développe des pseudomembranes caractéristiques, des plaques jaune blanchâtre discrètes qui sont facilement mobilisables. Ces plaques peuvent fusionner dans les cas sévères.
Le mégacôlon toxique, qui apparaît rarement, est légèrement plus fréquent après l'utilisation d'antispasmodiques. La dissémination locorégionale est très rare, de même que les sepsis et les abdomens chirurgicaux aigus. Une arthrite réactionnelle peut rarement se produire après une diarrhée à C. difficile.
Symptomatologie de la diarrhée induite par Clostridioides difficile
Les symptômes de la diarrhée à C. difficile débutent habituellement 5 à 10 jours après le début du traitement antibiotique, mais peuvent survenir dès le 1er jour ou jusqu'à 2 mois après. La diarrhée peut être modérée avec des selles semi-formées, abondantes et aqueuses ou parfois sanglantes. Les crampes ou la douleur sont fréquentes, mais les nausées et les vomissements sont rares. L'abdomen peut être légèrement sensible à la palpation.
Les patients qui ont une colite fulminante, qui est caractérisée par une inflammation aiguë sévère du côlon et une toxicité systémique, ont plus de douleur et semblent très malades, avec une tachycardie, une distension et une sensibilité abdominales. En cas de perforation du côlon, des signes péritonéaux sont présents.
Diagnostic de la diarrhée induite par Clostridioides difficile
Test sur les selles de recherche de la glutamate déshydrogénase (GDH) et la toxine de C. difficile et Polymerase Chain Reaction (PCR) pour le gène de la toxine
Parfois, sigmoïdoscopie
Le diagnostic de diarrhée à C. difficile doit être suspecté chez tout patient développant une diarrhée dans les 2 mois après un traitement antibiotique ou dans les 72 heures suivant une hospitalisation.
L'antigène glutamate déshydrogénase (GDH) est produit par toutes les souches de C. difficile. Le test ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) pour l'antigène est sensible et peut être effectué très rapidement. Cependant, un test positif indique uniquement la présence du microrganisme et non s'il est toxigène (1).
Les tests de la toxine par ELISA peuvent également être effectués rapidement et sont très spécifiques de la maladie active, mais ne sont pas particulièrement sensibles, il existe donc un nombre important de résultats faussement négatifs.
Un test d'amplification des acides nucléiques (NAAT) par PCR pour rechercher le gène de la toxine est très sensible pour les souches toxigènes mais ne permet pas de déterminer si elles produisent activement la toxine. Ce test reste souvent positif après un traitement efficace, il peut donc être difficile à interpréter chez les patients qui ont une maladie antérieure connue.
En raison de la possibilité d'un état de portage, les tests ne sont généralement effectués que sur les patients symptomatiques (c'est-à-dire, ceux qui ont plusieurs selles liquides). En raison des caractéristiques du test, plusieurs ou tous ces tests sont habituellement effectués, séquentiellement ou en même temps. Une des stratégies consiste à effectuer d'abord des dosages de la GDH et des toxines. Si elles sont concordantes (c'est-à-dire, toutes deux positives ou négatives), la maladie est considérée comme confirmée ou exclue. Les résultats discordants (c'est-à-dire, un positif, un négatif) sont résolus en fonction des résultats des tests de test d'amplification des acides nucléiques (1).
Un seul prélèvement de selles est habituellement suffisant. Si le premier prélèvement est négatif, de nouveaux prélèvements ne doivent pas être soumis pendant au moins 7 jours, sauf en cas de modification clinique et de suspicion forte. Des leucocytes fécaux sont souvent présents mais pas spécifiques.
Une sigmoïdoscopie, qui peut confirmer la présence de pseudomembranes, doit être effectuée en cas d'iléus ou si les tests de recherche de toxine ne permettent pas le diagnostic.
Une rx abdominale et/ou une TDM sont habituellement pratiquées si une colite fulminante, une perforation ou un mégacôlon sont suspectés.
Référence pour le diagnostic
1. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al: ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol 116(6):1124–1147, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001278. Clarification and additional information. Am J Gastroenterol 117(2):358, 2022.
Traitement de la diarrhée induite par Clostridioides difficile.
Vancomycine par voie orale ou fidaxomicine po
La vancomycine ou la fidaxomicine orales sont recommandées par l'American College of Gastroenterology (1) pour le traitement d'un épisode primaire de diarrhée non sévère induite par C. difficile.
La fidaxomicine 200 mg par voie orale toutes les 12 heures pendant 10 jours est recommandée par l'Infectious Diseases Society of America (IDSA) et la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) comme traitement de première intention de l'infection à C. difficile (2). La fidaxomicine diminue le risque de récidive plus que la vancomycine. La vancomycine 125 mg par voie orale 4 fois/jour pendant 10 jours est une alternative (2).
Le métronidazole n'est plus recommandé en première intention comme traitement de la diarrhée provoquée à C. difficile. Cependant, le métronidazole oral peut être utilisé si la vancomycine ou la fidaxomicine ne sont pas disponibles.
La vancomycine 500 mg par voie orale ou nasogastrique 4 fois/jour et le métronidazole 500 mg IV toutes les 8 heures sont recommandés par l'ISDA/SHEA pour les maladies fulminantes sans iléus.
En cas d'iléus, un lavement de rétention peut être administré à raison de 500 mg de vancomycine dans 10 mL de sérum physiologique par voie rectale 4 fois/jour (1).
Si des antibiotiques éventuellement responsables sont utilisés, ils doivent être arrêtés dès que possible, ou bien les patients doivent recevoir un traitement antibiotique moins susceptible de provoquer une diarrhée induite par C. difficile.
La résine de cholestyramine, la levure Saccharomyces boulardii et les probiotiques ne se sont pas révélés bénéfiques mais sont fréquemment ajoutés.
Le nitazoxanide semble comparable à la vancomycine par voie orale mais n'est pas communément utilisé aux États-Unis.
Quelques patients doivent subir une colectomie totale pour guérir.
Traitement des récidives
La diarrhée induite par C. difficile récidive chez 15 à 20% des patients, généralement en quelques semaines après l'arrêt du traitement. La récidive résulte souvent d'une réinfection (par la même souche ou une souche différente), mais certains cas peuvent impliquer des spores persistant de l'infection initiale. En cas d'infections récidivantes, les lignes directrices de l'ISDA suggèrent la fidaxomicine (selon un protocole standard ou selon un protocole comprenant les mêmes doses que le protocole standard mais sur une période plus longue) plutôt qu'un traitement standard par la vancomycine. La vancomycine selon un protocole en diminution et prolongé ou selon un protocole standard sont des alternatives pour une première récidive. En cas de récidives multiples, la vancomycine selon un protocole en diminution et prolongé, la vancomycine suivie de la rifaximine et la transplantation fécale de microbiote sont des options en plus de la fidaxomicine (2).
L'infusion de matières fécales de donneur (transplantation fécale, habituellement effectuée par coloscopie) augmente la probabilité de résolution chez les patients qui ont des récidives fréquentes; on peut supposer que le mécanisme en est la restauration d'une microflore fécale normale. Environ 200 à 300 mL de fèces de donneurs sont utilisées; les donneurs sont testés à la recherche les pathogènes entériques et systémiques. Les matières fécales peuvent être infusées à l'aide d'un tube nasal-duodénal, d'un coloscope ou d'un lavement; la méthode optimale n'a pas été déterminée.
Des gélules orales de greffe de microbiote fécal et une suspension fécale de microbiote pour administration rectale sont disponibles dans le commerce. Elles peuvent être administrées quelques jours après le traitement antibiotique de l'infection récurrente à C. difficile pour éviter les récidives.
Un anticorps monoclonal humain, le bezlotoxumab 10 mg/kg IV, administré une fois, se lie à et neutralise la toxine B de C. difficile; il peut être utilisé pour la prévention des récidives des diarrhées induites par C. difficile avec le traitement standard en cas de récidive au cours des 6 derniers mois.
Prévention de la propagation
Des mesures de contrôle des infections sont vitales pour réduire la propagation de C. difficile chez les patients et les travailleurs dans le domaine de la santé.
Références pour le traitement
1. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al: ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol 116(6):1124–1147, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001278. Clarification and additional information. Am J Gastroenterol 117(2):358, 2022.
2. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis 73(5):e1029–e1044, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab549
Points clés
L'antibiothérapie peut causer la prolifération intestinale de C. difficile, un producteur de toxine, qui induit une colite pseudo-membraneuse qui peut être grave et difficile à guérir.
Les céphalosporines (en particulier de 3e génération), les pénicillines, la clindamycine, et les fluoroquinolones posent le plus de risque.
Diagnostiquer en utilisant un test sur les selles pour rechercher l'antigène et la toxine de C. difficile et parfois test PCR pour le gène de la toxine.
Traiter par la fidaxomicine ou la vancomycine orales.
Les récidives sont fréquentes; retraiter par des antibiotiques et envisager une transplantation fécale ou du bezlotoxumab en cas de récidives réfractaires.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
American College of Gastroenterology (ACG): ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections (2021)
Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): Clinical practice guideline: 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults (2021)
