Dans l'endométriose, les cellules endométriales fonctionnelles sont implantées dans le pelvis hors de la cavité utérine. Les symptômes dépendent de la localisation de l'implant. La triade classique des symptômes est la dysménorrhée, la dyspareunie et l'infertilité, mais les symptômes peuvent également comprendre une dysurie et des douleurs à la défécation. La gravité des symptômes n'est pas liée au stade de la maladie. Le diagnostic repose sur la visualisation directe et parfois sur la biopsie, habituellement réalisée lors d'une cœlioscopie. L'imagerie (échographie transvaginale, IRM) est utile pour diagnostiquer les cas plus avancés (p. ex., endométriose impliquant l'ovaire [endométriome]). Le traitement repose sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les médicaments qui bloquent la fonction ovarienne et la croissance du tissu endométrial, l'exérèse chirurgicale avec l'ablation sélective des lésions endométriosiques et, en cas d'atteinte sévère, s'il n'y a plus de désir d'enfant, l'hystérectomie seule ou hysterectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale.
Ressources du sujet
L'endométriose est habituellement limitée aux zones péritonéales ou séreuses des organes pelviens, principalement les ovaires, les ligaments larges, le cul-de-sac de Douglas, les ligaments utérosacrés et le péritoine.
Les sites moins fréquents comprennent les trompes de Fallope, le septum rectovaginal et les surfaces séreuses de l'intestin grêle et du côlon, les uretères, la vessie, le vagin, le col de l'utérus, les cicatrices chirurgicales et, plus rarement, le poumon, la cavité pleurale et le péricarde.
Le saignement des implants péritonéaux est supposé déclencher une inflammation stérile, suivie d'un dépôt de fibrine, d'une formation d'adhérences et, finalement, de cicatrices.
Les prévalences de l'endométriose dans une méta-analyse de 17 études étaient de (1)
18% chez la femme en âge de procréer
31% chez les femmes infertiles
42% chez les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques
Le diagnostic d'endométriose peut être retardé. Le délai entre l'apparition des symptômes et le diagnostic varie de 4 à 11 ans (2), l'âge moyen au diagnostic étant de 28 ans (3). L'endométriose existe également chez les adolescentes et, rarement, chez les filles avant la ménarque.
Références
1. Moradi Y, Shams-Beyranvand M, Khateri S, et al: A systematic review on the prevalence of endometriosis in women. Indian J Med Res. 2021;154(3):446-454. doi:10.4103/ijmr.IJMR_817_18
2. Arruda MS, Petta CA, Abrão MS, Benetti-Pinto CL: Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod. 2003;18(4):756-759. doi:10.1093/humrep/deg136
3. Singh S, Soliman AM, Rahal Y, et al: Prevalence, Symptomatic Burden, and Diagnosis of Endometriosis in Canada: Cross-Sectional Survey of 30 000 Women. J Obstet Gynaecol Can. 2020;42(7):829-838. doi:10.1016/j.jogc.2019.10.038
Étiologie et physiopathologie de l'endométriose
L'hypothèse la plus largement acceptée en ce qui concerne la pathogénie de l'endométriose est que des cellules endométriales migrent de la cavité utérine pendant les règles pour s'implanter par la suite en des sites ectopiques. Des menstruations rétrogrades à travers les trompes de Fallope sont fréquentes et pourraient transporter les cellules endométriales dans l'abdomen.
D'autres hypothèses pathogéniques concernant l'endométriose comprennent la métaplasie cœlomique (transformation du mésothélium péritonéal en glandes endométriales); des restes mullériens (des cellules endométriales qui se développent à partir de cellules mullériennes embryologiques résiduelles); le transport de cellules endométriales à travers les systèmes lymphatiques ou circulatoires (1).
L'augmentation de l'incidence chez les apparentées au 1er degré des femmes qui souffrent d'endométriose et dans de grandes études sur les jumeaux (2) suggère que l'hérédité joue un rôle.
Les facteurs de risque potentiels de l'endométriose sont
Antécédents familiaux de parents au 1er degré atteints d'endométriose
Grossesse tardive ou nulliparité
Ménarche précoce
Ménopause tardive
Cycles menstruels raccourcis (< 27 jours) avec des règles abondantes et prolongées (> 8 jours)
Anomalies du canal de Müller (p. ex., reste de la corne utérine non communicant, hypoplasie cervicale avec obstruction de la voie utérine)
Exposition au diéthylstilbœstrol in utero
Les facteurs de protection potentiels semblent être
Naissances multiples
Allaitement prolongé
Ménarche tardive
Utilisation à long terme de contraceptifs oraux à faible dose (continue ou cyclique)
Exercice régulier (en particulier si commencé avant l'âge de 15 ans, si pratiqué > 4 heures/semaine, ou les deux)
À l'examen microscopique, les implants endométriosiques comprennent des glandes et un stroma utérin, histologiquement identiques à l'endomètre normal. Ces tissus contiennent des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone et de ce fait, croissent, se différencient et saignent en fonction des fluctuations du taux des hormones ovariennes pendant le cycle menstruel; de plus, certains implants endométriosiques peuvent produire des œstrogènes et des prostaglandines. Les implants peuvent devenir autonomes ou régresser, ce qui peut se produire pendant la grossesse (probablement en raison de taux de progestérone élevés). En fin de compte, les implants provoquent l'inflammation et augmentent le nombre de macrophages activés et la production de cytokines pro-inflammatoires.
Dans l'endométriose sévère avec anomalie anatomique du pelvis, le taux d'infertilité est élevé, probablement parce que le trouble anatomique et l'inflammation perturbe les mécanismes de capture de l'ovocyte, la fertilisation de l'ovocyte et le transport tubaire. Les causes d'altération de la fertilité ne sont pas claires mais peuvent comprendre les suivantes:
Incidence accrue de syndrome des follicules lutéinisés non rompus (ovocyte piégé)
Augmentation de la production de prostaglandine péritonéale ou de l'activité des macrophages péritonéaux qui peut altérer la fertilité, la fonction des spermatozoïdes et des ovocytes
Endomètre non réceptif (en raison d'un dysfonctionnement de la phase lutéale ou d'autres anomalies)
Références pour l'étiologie et la physiopathologie
1. Burney RO, Giudice LC: Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012;98(3):511-519. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.06.029
2. Saha R, Pettersson HJ, Svedberg P, et al: Heritability of endometriosis. Fertil Steril 104 (4):947–952, 2015. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.035
Symptomatologie de l'endométriose
Certaines femmes qui ont une endométriose sévère sont asymptomatiques; alors que d'autres qui présentent des formes minimes ont des douleurs invalidantes.
La triade classique des symptômes de l'endométriose est la dysménorrhée, la dyspareunie et l'infertilité. Des douleurs cycliques pelviennes de la ligne médiane, en particulier les douleurs précédant ou pendant les règles (dysménorrhées) et des douleurs abdominales pendant les rapports sexuels (dyspareunie profonde), sont typiques et peuvent être évolutives et chroniques (durée > 6 mois). La dysménorrhée qui commence après plusieurs années de règles relativement indolores est un indice diagnostique important.
L'endométriose est suspectée chez la femme infertile, en particulier si elle est accompagnée de douleurs pelviennes.
Les masses annexielles (endométriomes) sont également typiques. Un saignement intermenstruel est possible; un dysfonctionnement ovarien peut entraîner une perte prématurée de la production d'œstrogènes et de progestérone par le follicule ovarien, entraînant une défaillance prématurée du support endométrial.
La cystite interstitielle avec douleur sus-pubienne, dysurie, polyurie et incontinence par impériosité est fréquente chez la femme atteinte d'endométriose (1).
Les symptômes diminuent ou disparaissent souvent pendant une grossesse. L'endométriose tend à devenir inactive après la ménopause parce que les taux d'œstrogènes et de progestérone diminuent.
La symptomatologie peut être différente en fonction de la localisation des implants.
Ovaires: un endométriome peut se former (masse ovarienne kystique) qui rarement peut se rompre, entraînant alors une douleur abdominale aiguë et des symptômes péritonéaux
Structures annexielles: formation d'adhérences annexielles, aboutissant à la formation d'une masse ou d'une douleur pelvienne
Vessie: dysurie, hématurie, douleur sus-pubienne (en particulier pendant la miction), pollakiurie, urgenturie ou une association de ces signes
Gros intestin: douleurs à la défécation, météorisme abdominal, diarrhées ou constipation, ou rectorragies pendant les règles
Structures extrapelviennes: vague douleur abdominale (parfois)
L'examen pelvien peut être normal, ou bien les signes peuvent comprendre une déviation du col par rapport à la ligne médiane, un utérus rétroverti et fixe, une masse ovarienne fixe, une sensibilité ovarienne, un septum rectovaginal épaissi ou nodulaire ou des nodules situés sur le ligament utérosacré. Exceptionnellement, des lésions sont visibles au niveau de la vulve ou du col, dans un cul de sac vaginal, au niveau de l'ombilic ou sur des cicatrices chirurgicales.
Référence pour la symptomatologie
1. Wu CC, Chung SD, Lin HC: Endometriosis increased the risk of bladder pain syndrome/interstitial cystitis: A population-based study. Neurourol Urodyn. 2018;37(4):1413-1418. doi:10.1002/nau.23462
Diagnostic de l'endométriose
Visualisation directe, généralement au cours d'une laparoscopie pelvienne
Biopsie
Parfois, échographie ou IRM pelviennes
Le diagnostic d'endométriose est suspecté sur des symptômes typiques. Un diagnostic erroné de maladie inflammatoire pelvienne, d'infection des voies urinaires ou de syndrome du côlon irritable est fréquent. Des cultures négatives du col et/ou de l'urine évoquent la possibilité d'une endométriose.
Le diagnostic d'endométriose doit être confirmé par visualisation directe habituellement faite par cœlioscopie parfois par laparotomie, examen pelvien, sigmoïdoscopie ou cystoscopie. La biopsie n'est pas nécessaire, mais les résultats confirment le diagnostic.
L'aspect macroscopique (p. ex., clairs, rouges, bleues, bruns, noirs) et la taille des implants varient pendant le cycle menstruel. Cependant, généralement, les lésions précoces sont claires ou rouges (hémorragiques). À mesure que le sang des lésions s'oxyde, elles deviennent violettes, puis brunes; puis elles deviennent bleutées ou brun-violacées, ont un diamètre > 5 mm et ressemblent à des brûlures de poudre.
Sur le plan microscopique, des glandes endométriales et un stroma sont généralement présents. Les éléments stromaux en l'absence d'éléments glandulaires indiquent une variante rare de l'endométriose appelée endométriose stromale.
Les examens d'imagerie peuvent ne pas détecter l'endométriose de manière fiable. Cependant, une échographie ou une IRM pelviennes montrant un kyste ovarien compatible avec un endométriome sont très évocatrices du diagnostic. La présence et la taille des endométriomes ovariens font partie du système de classification par stade de l'endométriose (stade III: petits endométriomes; stade IV: gros endométriomes), et une diminution de la taille de l'endométriome peut montrer une réponse au traitement.
Le tissu endométrial ayant un signal IRM spécifique, l'IRM est de plus en plus utile pour évaluer les patientes chez qui on suspecte une endométriose (1). L'IRM pondérée en T1 et en T2 peut détecter certaines lésions endométriosiques du bassin, en particulier des lésions plus importantes. Une hémorragie dans les trompes de Fallope ou dans un kyste ovarien sans augmentation du flux sanguin suggère une endométriose. De multiples grandes zones d'endométriose situées dans le cul-de-sac indiquent une endométriose sévère (stade IV).
Aucun examen de laboratoire n'est contributif au diagnostic de l'endométriose, bien que des biomarqueurs tels que les microARN plasmatiques soient étudiés dans des essais cliniques (2).
Pièges à éviter
|
La classification par stades de l'endométriose permet d'établir une stratégie thérapeutique et à évaluer la réponse au traitement. Selon l'American Society for Reproductive Medicine, l'endométriose peut être classée en grade I (minime), II (modérée), III (moyenne) ou IV (grave), en se basant sur les éléments suivants
Nombre, emplacement et profondeur des implants
Présence d'endométriomes et d'adhérences filmogènes ou denses (voir tableau Stades de l'endométriose)
Stades de l'endométriose
Stade | Classification | Description |
|---|---|---|
I | Minime | Quelques implants superficiels |
II | Minime | Plus de foyers, un peu plus profonds |
III | Modérée | De nombreux foyers profonds, présence de petits endométriomes sur un ou les deux ovaires et quelques adhérences fines |
IV | Grave | De nombreux foyers profonds, de gros endométriomes sur un ou les deux ovaires et de nombreuses adhérences denses, parfois avec le rectum adhérant à la partie postérieure de l'utérus |
D'autres systèmes de classification ou de prédiction des résultats cliniques ont été développés pour l'endométriose, mais peu ont été cliniquement utiles. L'indice de fertilité de l'endométriose (EFI [endometriosis fertility index]) s'est avéré être corrélé avec le taux de grossesses spontanées (sans utilisation de technologies de reproduction assistée) après chirurgie de l'endométriose, cependant les résultats varient selon les études (3).
Références pour le diagnostic
1. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, et al: Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta‐analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51 (5):586–595, 2018. doi: 10.1002/uog.18961
2. Nisenblat V, Bossuyt PM, Shaikh R, et al: Blood biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(5):CD012179. Published 2016 May 1. doi:10.1002/14651858.CD012179
3. Vesali S, Razavi M, Rezaeinejad M, et al: Endometriosis fertility index for predicting non-assisted reproductive technology pregnancy after endometriosis surgery: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2020;127(7):800-809. doi:10.1111/1471-0528.16107
Traitement de l'endométriose
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Contraceptifs œstro/progestatifs
Médicaments pour supprimer la fonction ovarienne
Résection chirurgicale ou ablation du tissu endométriosique
Hystérectomie abdominale totale avec ou sans salpingo-ovariectomie bilatérale, si la maladie est grave et la patiente n'a plus de désir de grossesse
Les patientes chez qui on suspecte une endométriose sont souvent traitées empiriquement initialement. Si les symptômes sont contrôlés par des mesures non invasives, la chirurgie peut être évitée.
Le traitement médical symptomatique commence par des analgésiques (habituellement des AINS) et des contraceptifs hormonaux. Si ceux-ci sont inefficaces, on conseille aux patientes un traitement pharmacologique plus intensif (analogues de la GnRH, inhibiteurs de l'aromatase ou danazol) ou de subir une laparoscopie pour la confirmation du diagnostic et traitement concomitant.
Une laparoscopie diagnostique est effectuée pour détecter l'endométriose ou d'autres étiologies des symptômes. En cas d'endométriose, les lésions sont traitées au cours de la même procédure. Le traitement chirurgical conservateur est l'excision ou l'ablation des implants endométriosiques et l'élimination des adhérences pelviennes. Une cystectomie ovarienne peut être effectuée en cas d'endométriome ovarien. Les traitements plus radicaux doivent être choisis en fonction de l'âge, des symptômes de la patiente, du désir de conserver sa fertilité et de l'extension de la maladie.
Après un traitement chirurgical de l'endométriose, des contraceptifs hormonaux ou d'autres médicaments sont généralement administrés. Chez la plupart des patientes, l'endométriose récidive dans les 6 mois à 1 an après la chirurgie seule ou lorsque les médicaments sont arrêtés, sauf si la fonction ovarienne est définitivement et complètement éliminée.
L'hystérectomie abdominale totale avec ou sans salpingo-ovariectomie bilatérale est considérée le traitement radical de l'endométriose. Cependant, l'endométriose peut récidiver même après une hystérectomie chez la femme non ménopausée ou sous œstrogénothérapie.
Pharmacothérapie
Habituellement, les AINS sont utilisés pour soulager la douleur. Ils peuvent être suffisants si les symptômes sont légers et si la patiente a terminé sa grossesse.
Les médicaments qui bloquent la fonction ovarienne inhibent la croissance et l'activité des implants endométriosiques. Le traitement pharmacologique contrôle la douleur, mais ne modifie pas les taux de fertilité chez les femmes atteintes d'endométriose minime ou légère.
Les contraceptifs hormonaux suivants sont couramment utilisés comme traitement initial:
Association contraceptive continue (œstro-progestative)
Progestatifs, en cas de contre-indications à l'œstrogénothérapie
Les médicaments suivants ne sont habituellement utilisés que si les symptômes ne sont pas bien contrôlés par les AINS ou les contraceptifs hormonaux:
Agonistes de la gonadotrophine-releasing hormone (GnRH) (p. ex., leuprolide) et antagonistes (p. ex., elagolix)
Inhibiteurs de l'aromatase (p. ex., anastrozole, létrozole)
Danazol
Les (hyper)-agonistes de la GnRH augmentent initialement la sécrétion hypothalamique de GnRH, mais leur utilisation continue diminue la libération hypophysaire de l'hormone folliculo-stimulante (FSH), ce qui entraîne une diminution de la production des œstrogènes par les ovaires; cependant, le traitement est limité à ≤ 6 mois car l'utilisation à long terme peut entraîner une perte osseuse. Si le traitement dure > 4 à 6 mois, un progestatif ou un bisphosphonate peut être utilisé en même temps pour minimiser la perte osseuse. Si l'endométriose récidive, les femmes peuvent devoir être traitées à nouveau.
L'antagoniste de la GnRH elagolix diminue directement la sécrétion de GnRH et supprime ainsi la libération hypophysaire de FSH et de production des œstrogènes par les ovaires. Il est disponible en 2 doses différentes; la dose la plus élevée est disponible pour traiter la dyspareunie ainsi que d'autres symptômes de l'endométriose. L'utilisation à long terme peut entraîner une perte osseuse. Si le traitement dure > 6 mois, un progestatif peut être utilisé en même temps (en tant qu'add-back thérapie) pour minimiser la perte osseuse.
L'antagoniste de la GnRH relugolix associé à l'estradiol 1 mg et à la noréthindrone 0,5 mg est en cours d'essais cliniques pour une utilisation comme traitement principal de l'endométriose; cette association minimise les bouffées de chaleur et la perte osseuse. L'utilisation est limitée à 24 mois car une éventuelle perte osseuse continue peut être irréversible.
Les inhibiteurs de l'aromatase peuvent être envisagés lorsque les analogues de la GnRH ne permettent pas de supprimer l'endométriose, car certains implants d'endométriose ont une activité aromatase intrinsèque et peuvent produire des œstrogènes par conversion de précurseurs androgènes circulants (1).
Le danazol est un androgène synthétique qui inhibe l'ovulation du fait de son action antigonadotrope. Cependant, ses effets indésirables androgènes limitent son utilisation.
Les contraceptifs oraux d'association, cycliques ou continus, administrés après des analogues de la GnRH ou des inhibiteurs de l'aromatase peuvent ralentir la progression de la maladie et sont justifiés chez les femmes qui ne prévoient pas de concevoir immédiatement après l'arrêt de ces médicaments plus intensifs.
Chirurgie
Dans la plupart des cas d'endométriose modérée à sévère, le meilleur traitement consiste à éliminer ou effectuer l'exérèse du plus grand nombre possible de foyers tout en restaurant l'anatomie pelvienne et en préservant autant que possible la fertilité. Les implants endométriosiques superficiels peuvent être ablatés. Des implants profonds et étendus doivent être excisés.
Les indications spécifiques de la chirurgie laparoscopique comprennent
Douleur pelvienne modérée à sévère qui ne répond pas aux médicaments
Endométriome
Adhérences pelviennes importantes
Obstruction des trompes de Fallope
Un désir de devenir enceinte quelques mois après la chirurgie
Dyspareunie (le traitement chirurgical est le traitement de deuxième intention sauf s'il est effectué au cours de la laparoscopie diagnostique)
L'ablation ou la résection laparoscopique est la procédure chirurgicale la plus courante pour un implant d'endométriose; les lésions péritonéales ou ovariennes peuvent parfois être électrocautérisées, excisées ou, rarement, vaporisées au laser. Les implants endométriosiques récidivent habituellement en 1 à 2 ans sans médicaments. Le traitement hormonal de l'endométriose est contre-indiqué pendant la grossesse, il est donc conseillé aux patientes infertiles d'essayer de concevoir peu après la chirurgie.
La cystectomie ovarienne est indiquée en cas d'endométriome ovarien.
Après une laparoscopie ou une cystectomie, les taux de fertilité sont inversement proportionnels à la gravité de l'endométriose. Si la résection est incomplète, des agonistes de la GnRH sont parfois administrés au cours de la période périopératoire, mais que cette tactique augmente ou non le taux de fécondité est incertain. La résection cœlioscopique des ligaments utérosacrés par électrochirurgie ou laser peut diminuer l'intensité des douleurs pelviennes médianes.
L'endométriose rectovaginale, la forme la plus sévère de la maladie, peut être traitée par les traitements habituels de l'endométriose; cependant, une résection colique ou une intervention chirurgicale peuvent être nécessaires pour prévenir l'occlusion du côlon.
L'hystérectomie avec ou sans salpingo-oophorectomie bilatérale doit généralement être réservée aux patientes qui ont des douleurs pelviennes modérées à sévères, qui ne désirent plus de grossesse et qui préfèrent un traitement radical. L'hystérectomie élimine les adhérences ou les implants qui adhèrent à l'utérus ou au cul-de-sac.
Si les femmes de < 50 ans subissent une hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale, un traitement par œstrogènes doit être envisagé (p. ex., pour traiter les symptômes de la ménopause). De plus, un progestatif prescrit de manière continue et en concomitance (p. ex., acétate de médroxyprogestérone 2,5 mg par voie orale 1 fois/jour) est souvent recommandé, car si l'œstrogène est administré seul, le tissu résiduel peut se développer, induisant une récidive. Si les symptômes persistent après salpingo-ovariectomie chez les femmes de > 50 ans, un traitement progestatif continu seul (noréthindrone acétate 2,5 à 5 mg, acétate de médroxyprogestérone 5 mg par voie orale, 1 fois/jour, progestérone micronisée 100 à 200 mg par voie orale au coucher) peut être essayé.
Référence pour le traitement
1. Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, Remorgida V: Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:89. Published 2011 Jun 21. doi:10.1186/1477-7827-9-89
Points clés
L'endométriose est la présence de tissu endométrial implanté dans le pelvis en dehors de la cavité utérine, le plus souvent sur les ovaires, les ligaments larges, le cul-de-sac postérieur, les ligaments utérosacrés et le péritoine.
La triade classique des symptômes est la dysménorrhée, la dyspareunie et l'infertilité, mais les symptômes peuvent également comprendre une dysurie et des douleurs à la défécation.
En cas de suspicion d'endométriose, traiter la douleur par des analgésiques (p. ex., AINS) et des contraceptifs hormonaux.
Si les médicaments initiaux sont inefficaces, passer à un traitement pharmacologique plus intensif (analogues de la GnRH, inhibiteurs de l'aromatase ou danazol) ou à la laparoscopie.
Effectuer une laparoscopie diagnostique pour confirmer le diagnostic par une inspection visuelle; la biopsie n'est pas obligatoire mais peut faciliter le diagnostic.
Pendant la laparoscopie, enlever ou exciser autant d'implants que possible, lyser les adhérences pour restaurer une anatomie pelvienne normale et enlever les endométriomes; en fonction des objectifs de fertilité de la patiente, utiliser habituellement des médicaments qui suppriment la fonction ovarienne pour inhiber la croissance et l'activité des implants endométriosiques.
L'endométriose a un système de classification par stade basé sur la gravité; le stade n'est pas corrélé avec la gravité des symptômes.
Hystérectomie de réserve avec ou sans salpingo-ovariectomie bilatérale pour les femmes qui n'ont plus de désir de grossesse ou qui préfèrent une procédure définitive.
