Les fractures du bassin peuvent impliquer la symphyse pubienne, l'os iliaque, l'acétabulum, l'articulation sacro-iliaque ou le sacrum. Elles vont de blessures stables minimalement déplacées causées par des chutes à faible énergie, aux lésions instables et déplacées de façon spectaculaire qui peuvent causer des hémorragies massives. Des lésions génito-urinaires, intestinales et neurologiques peuvent également survenir. Le diagnostic repose sur les rx simples et habituellement la TDM. Les fractures mineures stables ne nécessitent qu'un traitement symptomatique. Les fractures instables et les fractures avec une hémorragie importante exigent habituellement une fixation externe ou une réduction ouverte avec fixation interne.
(Voir aussi Revue générale des fractures.)
Physiopathologie des fractures pelviennes
Les os du bassin, avec les ligaments sacro-iliaques antérieurs et postérieurs et les articulations fibreuses entre les articulations (syndesmoses), forment un anneau. Les fractures du bassin peuvent rompre ou non l'anneau; la rupture de l'anneau résulte de fractures à ≥ 2 endroits et entraîne une instabilité.
Complications
Beaucoup de structures anatomiques importantes traversent le bassin et sont souvent lésées. Des lésions vasculaires (p. ex., lésions des veines iliaques) peuvent survenir et entraîner une hémorragie importante, en particulier en cas de fracture postérieure du bassin. L'hémorragie peut être externe (ce qui indique une fracture ouverte) ou seulement interne; chacune peut causer un choc hémorragique.
Des lésions associées du tractus génito-urinaire (p. ex., déchirures urétrales ou vésicales) sont également fréquentes, en particulier sur une fracture antérieure du bassin. Des lésions vasculaires peuvent survenir, en particulier en cas de fractures postérieures. Les racines et le plexus nerveux près du foramen sacral peuvent être lésés par des fractures postérieures.
Étiologie des fractures pelviennes
La plupart des fractures du bassin résultent de blessures à haute énergie, le plus souvent causées par des accidents de véhicules automobiles (y compris des collisions véhicule à moteur-piétons) ou d'une chute d'une hauteur. Certaines fractures (p. ex., symphyse ou branche pubienne) résultent de traumatisme léger ou à basse énergie (p. ex., chutes domestiques), en particulier chez les patients ostéoporotiques.
Certaines fractures pelviennes, généralement chez les adolescents en cas de fracture de plaques de croissance ouvertes, sont de petites fractures avulsions de l'épine iliaque antérieure ou inférieure ou de la tubérosité ischiatique.
Il existe des systèmes complexes de classification basés sur le mécanisme, la localisation et/ou la stabilité de la blessure
Symptomatologie des fractures pelviennes
La plupart des patients qui ont une fracture du bassin ont des douleurs lombaires et/ou inguinales. La compression de la symphyse pubienne ou la compression simultanée des deux épines iliaques antérieures et supérieures est souvent douloureuse, en particulier dans le cas des fractures sévères et peut indiquer une instabilité.
Selon la gravité de la fracture, les patients peuvent ou non être en mesure de marcher.
Les signes des blessures génito-urinaires et/ou gynécologiques (généralement vaginales) comprennent
Sang au niveau du méat urétral
Hématome scrotal ou périnéal
Hématurie
Anurie
Prostate haut située
Saignements vaginaux
Des lésions intestinales ou rectales peuvent provoquer
Douleurs abdominales ou pelviennes
Hémorragie rectale
Développement plus tardif d'une péritonite
Les lésions neurologiques peuvent causer
Faiblesse ou perte des sensations et des réflexes dans les membres inférieurs, au niveau du rectum ou du périnée
Incontinence
Rétention urinaire
La mortalité est élevée lorsque les fractures sont instables ou postérieures ou quand elles provoquent un choc hémorragique.
Diagnostic des fractures pelviennes
Rx sans préparation
Habituellement, TDM sans injection de produit de contraste
Une fracture du bassin doit être évoquée en cas de douleurs pelvienne ou de la hanche ou de traumatisme majeur. Une rx antéropostérieure du bassin permet de visualiser la plupart des fractures.
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Une fracture déplacée indique que l'anneau pelvien est rompu, ce qui suggère une autre fracture ou une perturbation syndesmotique ou ligamentaire. Une incidence rx spécialisée (p. ex., incidence de Judet pour visualiser le cotyle) peut être nécessaire.
La TDM est plus sensible que les rx et est habituellement effectuée pour identifier tous les fragments de la fracture et certaines lésions associées lorsque la fracture est due à une blessure à haute énergie. La TDM est souvent inutile en cas de fracture isolée de la branche pubienne due à une blessure à faible énergie ou à une petite fracture avulsion.
Le diagnostic et le traitement des blessures associées a la priorité sur la définition complète de la fracture pelvienne. Les blessures de la vessie et de l'urètre doivent être examinées et évaluées. Les tests comprennent
Analyse d'urines à la recherche d'une hématurie
Examen neurologique
Examen pelvien chez les femmes pour vérifier l'absence de blessures vaginales
Urétrographie rétrograde pour rechercher une lésion urétrale, si elle est indiquée
Traditionnellement, le toucher rectal est effectué chez les hommes pour vérifier l'éventualité d'une prostate haute qui suggère un risque accru d'une blessure de l'urètre postérieur. Cependant, l'utilité de cet examen est incertaine. Si une lésion urétrale est suspectée (p. ex., parce que du sang est visible au méat), une urétrographie rétrograde doit être effectuée.
Traitement des fractures pelviennes
Pour les fractures stables, habituellement seulement un traitement symptomatique
Dans le cas des fractures instables, fixation externe ou réduction sanglante avec ostéosynthèse interne
En cas d'hémorragie importante, fixation externe ou parfois embolisation angiographique ou méchage pelvien
En cas de fracture pelvienne, un chirurgien orthopédiste est consulté. Presque tous les patients qui ont des fractures pelviennes (autres que les fractures stables, p. ex., les fractures peu déplacées des branches pubiennes) doivent être hospitalisés pour surveiller la poursuite du saignement.
Les fractures pelviennes stables nécessitent souvent un traitement symptomatique, en particulier chez le patient qui peut marcher sans aide.
Les fractures acétabulaires résultent d'un traumatisme à haute énergie (p. ex., une chute d'une hauteur élevée ou accident de véhicule à moteur). Les fractures du cotyle sont traitées chirurgicalement si les fractures sont déplacées ou l'instabilité persiste après réduction fermée. Les fractures acétabulaires avec lésions de la paroi postérieure sont traitées de manière non chirurgicale. Une consultation orthopédique est recommandée pour ces blessures.
Les fractures pelviennes instables doivent être enveloppées (p. ex., dans des linges) ou stabilisées avec un liant pelvien disponible dans le commerce dès que possible en service d'urgence; cette stabilisation peut souvent diminuer ou arrêter le saignement. Une consultation orthopédique est nécessaire lorsque les fractures du bassin sont instables pour déterminer si une réduction sanglante avec ostéosynthèse interne ou une fixation par vis externe (percutanée) doivent être effectuée. Une fixation externe par vis peut être pratiquée en urgence par les chirurgiens orthopédistes.
Les indications de fixation par vis externe sont les suivantes
Hémorragie en cours ou instabilité hémodynamique, en particulier chez les patients qui ont une grande destructuration pelvienne
Traumatismes multisystémiques
Nécessité de stabiliser avant transfert pour traitement radical
La fixation externe par vis réduit la morbidité et la durée du séjour hospitalier.
Pièges à éviter
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En cas de persistance de l'hémorragie, une embolisation angiographique ou une chirurgie pelvienne pour tamponnement pelvien et/ou fixation pelvienne interne est nécessaire.
Les fractures instables sans hémorragie importante nécessitent un liant pelvien, appliqué dans le service d'urgence; la réduction sanglante avec ostéosynthèse interne est le traitement radical.
D'autres lésions associées sont traitées.
Points clés
Les fractures pelviennes graves dues à des traumatismes à haute énergie sont souvent associées à des lésions génito-urinaires et vasculaires.
Certaines fractures (p. ex., symphysaires ou des branches pubiennes), en particulier en cas d'ostéoporose, résultent de blessures mineures (p. ex., chute à la maison).
Effectuer une TDM pour des blessures à haute énergie.
Stabiliser les fractures, contrôler les saignements et traiter les blessures et les symptômes associés.
