Comment réparer une lacération avec des sutures matelassées verticales

• Les plaies dont les bords sont difficiles à aligner ou à retourner. Elles peuvent comprendre des plaies qui ont tendance à s'inverser, telles que celles de la peau concave de l'aine ou de la partie postérieure du cou ou la peau lâche du dos du coude ou de la main.

• Plaies sous tension modérée (non marquée) (au lieu d'une fermeture par couches)

Contre-indications absolues

• Lacération du visage, de la paume ou de la plante des pieds, où une suture profonde aveugle est contre-indiquée

Contre-indications relatives

• Plaies sous forte tension

• Les plaies qui peuvent être contaminées ou relativement anciennes et qui seraient plus à risque d'infection si elles étaient fermées par des sutures, telles que les petites morsures aux mains ou aux pieds, les plaies par piqûre ou les blessures par projectile à grande vitesse.

Les plaies impliquant des structures profondes (p. ex., nerfs, vaisseaux sanguins, canaux, articulations, tendons, os) peuvent nécessiter des techniques spécialisées ou être adressées à un chirurgien, de même que celles qui couvrent de grandes surfaces ou impliquant le visage ou les mains.

• Infection

• Cicatrices, dues à une tension non soulagée sur la lacération

• Lignes disgracieuses (quadrillage de la plaie) dues à une pression sur la surface de la peau provoquée par des boucles larges et profondes

• Coupure de la peau par des sutures, en particulier par la boucle étroite et peu profonde, en particulier si cette boucle est placée avant la boucle large-profonde

• Ischémie et nécrose dermiques, qui se produisent plus souvent qu'avec des sutures simples ou continues

L'hygiène des plaies et les techniques de fermeture n'ont pas besoin d'être des procédures stériles. Bien que les instruments qui touchent la plaie (p. ex., pinces, aiguilles, suture) doivent être stériles, des gants non stériles et de l'eau propre mais non stérile peuvent être utilisés chez les patients immunocompétents. Certains opérateurs préfèrent le meilleur ajustement et la meilleure protection que la barrière des gants stériles procure.

Procédure stérile, protection par barrière

• Masque facial et lunettes de sécurité (ou un écran facial), charlotte, blouses, gants

• Champs, serviettes stériles (pour le débridement et la suture des plaies)

• Porte-aiguille, pince dentée, matériel de suture (généralement, une suture monofilament non résorbable est utilisée; pour une discussion détaillée sur les différents types et tailles de matériel de suture, voir Lacérations)

• Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone-iode), carrés de gaze stériles

• Parfois, immobilisation ou autres matériaux (pour les soins ultérieurs, pour limiter les mouvements ou la tension cutanée qui peut tirer sur les sutures)

• Matériaux utilisés pour panser la plaie

• Positionner le patient confortablement allongé ou couché.

• Ajustez la hauteur du lit de sorte que vous vous sentiez à l'aise assis ou debout auprès du lit du malade.

• En général, placez-vous de sorte que la lacération soit grossièrement parallèle à l'avant de votre corps.

• La lacération doit être bien éclairée, de préférence avec une lumière de procédure aérienne.

(Voir Comment nettoyer, irriguer, débrider et panser les plaies pour des descriptions étape par étape de la préparation de la plaie, de l'anesthésie et du pansement; voir Comment réparer une lacération avec des sutures simples interrompues pour des instructions sur la façon de manipuler les instruments, travailler avec des aiguilles, et faire un nœud de chirurgien en utilisant des instruments.)

• Nettoyer, anesthésier, irriguer et débrider la plaie si nécessaire.

• Placer un champ fenêtré stérile sur la plaie. Placer des champs supplémentaires à proximité selon les besoins pour fournir une zone de travail stérile assez étendue.

• En général, placer la première suture au milieu de la plaie. Placer toutes les sutures suivantes au milieu de chaque section ouverte, jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de trou.

Suture matelassée verticale

• Le premier passage de l'aiguille (boucle profonde) est posé plus loin des bords de la plaie (p. ex., > 1 cm) et plus profond que la boucle d'une suture simple interrompue.

• Pousser l'aiguille à travers les deux bords de la plaie si cela peut être fait avec peu de résistance. Si la résistance est importante, ou si vous placez une suture sur un espace relativement large (comme cela peut se produire lors des premières sutures), faire passer l'aiguille par le centre de la lacération après qu'elle ait traversé le 1er bord de la plaie; puis rattachez-la au porte-aiguille et continuez la suture avec une seconde piqûre, en la passant dans le côté opposé de la plaie.

• Inverser la direction de l'aiguille dans le porte-aiguille.

• Le deuxième passage (boucle étroite et peu profonde) est placé plus près du bord de la plaie et commence du même côté de la lacération que le site de sortie du premier passage. Utiliser une pince au besoin pour maintenir l'éversion des bords. Dans cette passe, contrairement aux sutures simples interrompues, la largeur de la morsure n'a pas besoin d'être plus grande à la partie la plus profonde de la plaie qu'à la surface.

• Nouer la suture fermée.

Suture matelassée verticale

Le premier passage de l'aiguille est le même que lors de longues sutures simples, mais au lieu de terminer la suture, une autre plus petite est commencée au dos de la plaie et se termine à l'endroit où la suture a débuté. Les deux extrémités sont étirées pour aligner précisément (rapprocher) les bords de la plaie. Les points A et B doivent être à la même profondeur, comme les points C et D; ce placement permet un alignement vertical correct.

• Panser la plaie (voir Lacérations et Comment nettoyer, irriguer, débrider et panser les plaies).

• Immobiliser les articulations dont les mouvements entraînerait une tension de la plaie (p. ex., immobiliser le coude pour une lacération dorsale du coude).

• Demander au patient de garder le pansement sec et en place et de revenir 2 jours plus tard pour un contrôle des plaies.

• Demander au patient de revenir si des signes d'infection se développent (p. ex., une augmentation de la douleur, un gonflement, une rougeur, de la fièvre, des stries rouges proximales [lymphangiite infectieuse]).

• Indiquer au patient quand revenir pour l'ablation des sutures, ce qui généralement dépend du site de la plaie: 3 à 5 jours pour le visage, 6 à 10 jours pour le cuir chevelu et le tronc, 10 à 14 jours pour les bras et les jambes et 14 jours pour les plaies situées au-dessus des articulations. Une ablation trop précoce des sutures risque de provoquer une déhiscence de la plaie; cependant, pour diminuer les cicatrices disgracieuses (quadrillage de la plaie) dans le cas des sutures faciales, la moitié de la ligne de suture (c'est-à-dire, une suture sur deux) peut être enlevée à j3 et le reste est à j5.

• Lors de la préparation de la plaie avant la procédure, inspecter la plaie avec diligence pour éviter l'erreur fréquente de ne pas noter les blessures associées des tissus voisins, des corps étrangers ou des pénétrations de la cavité corporelle

• Éviter les sutures trop serrées et cautériser avec parcimonie car tous deux peuvent provoquer une ischémie tissulaire.

• Certains opérateurs préfèrent réaliser la boucle étroite et peu profonde en premier, ce qui permet de gagner du temps en facilitant la mise en place de la boucle large et profonde. Cependant, le positionnement traditionnel de la boucle large-profonde facilite d'abord un positionnement plus précis de la boucle étroite-peu profonde (permettant un alignement plus régulier des bords) et empêche également la déchirure de la peau qui peut se produire en tirant sur une boucle étroite au début d'une boucle large.