Placée en intradermique, la suture sous-cuticulaire en cours d'exécution est utilisée pour la fermeture cosmétique d'une lacération droite et propre sans tension, généralement du visage ou du cou et en utilisant une suture résorbable.
Indications des sutures sous-cuticulaires continues
Il existe plusieurs indications d'utilisation de sutures sous-cutanées:
Fermeture cosmétique de la plaie, pour des lacérations propres et droites ≤ 6 cm de long et sans tension
Les patients à risque de formation de chéloïdes
Ablation problématique des sutures (p. ex., plaies sous les plis)
Les jeunes enfants (qui peuvent être effrayés et incapables de coopérer à l'ablation des sutures et chez qui la formation de cicatrices en cas de sutures percutanées est plus probable que chez les patients plus âgés)
Patients peu susceptibles d'être suivis à temps pour l'ablation des sutures
Contre-indications aux sutures sous-cuticulaires continues
Contre-indications absolues
Aucun
Contre-indications relatives
Plaies irrégulières ou déchiquetées
Plaies sous forte tension
Plaies > 6 cm de longueur
Parfois, l'excision et les techniques d'équalisation peuvent rendre une plaie déchiquetée adaptée à une fermeture sous-cuticulaire continue. Cependant, les généralistes peuvent préférer ne pas modifier une plaie irrégulière, mais plutôt la fermer en utilisant des sutures simples interrompues, qui fournissent souvent un résultat esthétiquement acceptable et préserve plus de tissu pour une future révision cosmétique, si nécessaire.
Les sutures de tout type peuvent être contre-indiquées en cas de plaies contaminées, relativement anciennes, ou qui seraient à risque plus élevé d'infection si elles étaient fermées par des sutures, telles que de petites morsures aux mains ou aux pieds, des blessures par piqûre ou des blessures par projectile à grande vitesse.
Les plaies impliquant des structures profondes (p. ex., nerfs, vaisseaux sanguins, canaux, articulations, tendons, os) peuvent nécessiter des techniques spécialisées ou être adressées à un chirurgien, de même que celles qui couvrent de grandes surfaces ou impliquant le visage ou les mains.
Complications des sutures sous-cuticulaires continues
Déshiscence des plaies, infection, fibrose
Équipement pour les sutures sous-cuticulaires continues
L'hygiène des plaies et les techniques de fermeture n'ont pas besoin d'être des procédures stériles. Bien que les instruments qui touchent la plaie (p. ex., pinces, aiguilles, suture) doivent être stériles, des gants non stériles et de l'eau propre mais non stérile peuvent être utilisés chez les patients immunocompétents. Certains opérateurs préfèrent le meilleur ajustement et la meilleure protection que la barrière des gants stériles procure.
Procédure stérile, protection par barrière
Masque facial et lunettes de sécurité (ou un écran facial), charlotte, blouses, gants
Champs, serviettes stériles (pour le débridement et la suture des plaies)
Solution antiseptique telle que la chlorhexidine ou la povidone-iode
Un plateau de suture standard comprenant une anesthésie locale
Suture 4-0 ou 5-0: résorbable (p. ex., acide polyglycolique, polydioxanone [PDS], polyglactine) ou monofilament non résorbable (p. ex., nylon ou polypropylène)
Pansement non occlusif
Pommade antibiotique
Considérations supplémentaires des sutures sous-cuticulaires continues
Des sutures dermiques enfouies (sutures dermiques profondes) peuvent être nécessaires pour une apposition cutanée et sous-cutanée dans des plaies plus profondes avant de placer une suture sous-cutanée continue.
La polydioxanone une suture résorbable monofilament synthétique [PDS] est conçue pour la fermeture sous-cuticulaire et peut passer à travers les tissus aussi facilement que les sutures monofilaments non résorbables.
Les sutures sous-cutanées résorbables ne semblent pas provoquer plus d'inflammation que les sutures percutanées monofilament continues en nylon (non résorbables).
Anatomie importante pour les sutures sous-cuticulaires continues
Le tissu sous-cutané ou hypoderme correspond à la couche sous-cutanée de tissu située sous la couche dermique. Cependant, les sutures sous-cuticulaires sont placées en intradermique. L'épiderme et le derme sont grossièrement indiscernables et les sutures intradermiques sont généralement placées à 1 à 2 mm de profondeur de la surface de la peau. Le tissu sous-cutané supérieur peut être distingué du derme par la diminution de la résistance à l'insertion de l'aiguille dans le tissu sous-cutané lâche.
La minimisation de la tension sur la couche épidermique (et l'alignement et l'éversion des bords de la plaie) sont la clé pour obtenir le meilleur résultat de la plaie.
Evaluer si les lacérations sont soumises à une tension cutanée dynamique avant la fermeture (voir figure Lignes représentatives des tensions minimales de la peau).
Lignes représentatives des tensions minimales de la peau
La direction de la force suit chaque ligne. Les lacérations perpendiculaires à ces lignes sont donc soumises à une tension très élevée et sont susceptibles de s'élargir. |
Positionnement pour les sutures sous-cuticulaires continues
Positionner le patient confortablement allongé ou couché.
Ajustez la hauteur du lit de sorte que vous vous sentiez à l'aise assis ou debout auprès du lit du malade.
La lacération doit être bien éclairée, de préférence avec une lumière de procédure aérienne.
Description étape par étape des sutures sous-cuticulaires continues
(Voir Comment nettoyer, irriguer, débrider et panser les plaies pour des descriptions étape par étape de la préparation de la plaie, de l'anesthésie et du pansement; voir Comment réparer une lacération avec des sutures simples interrompues pour des instructions sur la façon de manipuler les instruments, travailler avec des aiguilles, et faire un nœud du chirurgien en utilisant des instruments.)
Nettoyer, anesthésier, irriguer et débrider la plaie si nécessaire.
Placer un champ fenêtré stérile sur la plaie. Placer des champs supplémentaires à proximité selon les besoins pour fournir une zone de travail stérile suffisamment étendue.
Rapprocher la couche sous-cutanée selon les besoins, en utilisant des sutures interrompues (p. ex., sutures intradermiques [dermiques profondes] enfouies).
Pour les fermetures qui nécessiteront l'ablation des sutures
Poser une suture cutanée ou sous-cutanée à environ 1 à 2 cm d'une extrémité de la plaie et la fixer avec un nœud. Utiliser l'aiguille attachée à la suture pour poser les sutures sous-cuticulaires.
Placer des sutures sous-cuticulaires à 1 à 2 mm de profondeur de la surface de la peau.
Prendre des boucles de petite taille et de taille similaire horizontalement, en alternant entre les côtés de la plaie et sur le même plan sur toute la longueur de la lacération. Placer chaque boucle successive environ 1 à 2 mm derrière le point de sortie du côté opposé de la plaie de sorte que lorsque la plaie est fermée, les points d'entrée et de sortie de chaque côté ne soient pas directement apposés.
Tirer la suture et faire un nœud avec une queue et une boucle de suture à environ 1 à 2 cm de l'extrémité de la plaie.
Si nécessaire pour aligner précisément les bords de la lacération, poser une suture cutanée continue fine (p. ex., 6-0) sur la surface, en plus de la suture sous-cutanée. À une extrémité de la lacération, placer une suture simple avec un nœud, mais laisser l'aiguille et la suture attachées. Éverser les bords de la peau le long de la lacération si possible. Avancer l'aiguille, en prenant de petites parties de la plaie à un angle de 45 degrés par rapport au grand axe de la lacération (perpendiculairement à la peau) sur toute la longueur de la lacération. Après la suture finale, étendre une boucle de suture à partir de la plaie et utiliser cette boucle comme extrémité de la suture pour le lien final.
Pour les fermetures qui ne nécessitent pas d'ablation des sutures
Poser et fixer une suture dermique ou sous-cuticulaire à une extrémité de la lacération avec un nœud.
Poser des sutures sous-cuticulaires comme décrit ci-dessus d'une extrémité de la lacération à l'autre.
Tendre les sutures, puis faire un nœud avec une queue et une boucle de suture.
Enfouir ce dernier nœud en insérant l'aiguille dans un tissu plus profond et en sortant avec l'aiguille à plusieurs millimètres du bord de la plaie. Tirer sur l'extrémité de l'aiguille pour que le nœud disparaisse dans la plaie.
Soins de suivi pour les sutures sous-cuticulaires continues
Panser la plaie (voir Lacérations et Comment nettoyer, irriguer, débrider et panser les plaies).
Immobiliser les articulations dont les mouvements entraînerait une tension de la plaie (p. ex., immobiliser le coude pour une lacération dorsale du coude).
Demander au patient de garder le pansement sec et en place et de revenir 2 jours plus tard pour un contrôle des plaies.
Demander au patient de revenir si des signes d'infection se développent (p. ex., une augmentation de la douleur, un gonflement, une rougeur, de la fièvre, des stries rouges proximales [lymphangiite infectieuse]).
Indiquer au patient quand revenir pour l'ablation des sutures, ce qui généralement dépend du site de la plaie: 3 à 5 jours pour le visage, 6 à 10 jours pour le cuir chevelu et le tronc, 10 à 14 jours pour les bras et les jambes et 14 jours pour les plaies situées au-dessus des articulations. Une ablation trop précoce des sutures risque de provoquer une déhiscence de la plaie; cependant, pour diminuer les cicatrices disgracieuses (quadrillage de la plaie) dans le cas des sutures faciales, la moitié de la ligne de suture (c'est-à-dire, une suture sur deux) peut être enlevée à j3 et le reste est à j5.
Trucs et astuces pour les sutures sous-cuticulaires continues
Si la technique sous-cuticulaire est utilisée exclusivement pour approximer la surface de la peau, appliquer un ruban adhésif (ou appliquer des sutures de surface) pour corriger les irrégularités de surface et fournir une apposition plus précise de l'épiderme.
