Comment effectuer une réparation chirurgicale plastique avec des sutures dermiques profondes enfouies

• Des plaies profondes, lorsque l'on ne ferme que la couche épidermique peuvent laisser des poches importantes d'espace mort

• Les plaies sous tension accrue, qui nécessitent une forte fermeture dermique pour obtenir une cicatrisation optimale

• Plaies sujettes à la formation de chéloïdes, pour minimiser la tension cutanée de la plaie

• Lacérations qui nécessitent une cicatrisation prolongée, dans lesquelles une suture dermique non résorbable est laissée en place pendant une période plus longue que celle recommandée avec une suture de surface

Contre-indications absolues

• Aucun

Contre-indications relatives

• Couche dermique insuffisante ou fine

• Plaies qui ne peuvent pas être nettoyées de manière adéquate (cependant, il n'y a pas de risque accru d'infection par des sutures dermiques dans des plaies propres)

Les sutures de tout type peuvent être contre-indiquées en cas de plaies contaminées, relativement anciennes, ou qui seraient à risque plus élevé d'infection si elles étaient fermées par des sutures, telles que de petites morsures aux mains ou aux pieds, des blessures par piqûre ou des blessures par projectile à grande vitesse.

Les plaies impliquant des structures profondes (p. ex., nerfs, vaisseaux sanguins, canaux, articulations, tendons, os) et celles qui couvrent de grandes surfaces ou impliquant le visage ou les mains peuvent nécessiter des techniques spécialisées ou être adressées à un chirurgien.

• Saignement

• Infection

• Fibrose

L'hygiène des plaies et les techniques de fermeture n'ont pas besoin d'être des procédures stériles. Bien que les instruments qui touchent la plaie (p. ex., pinces, aiguilles, suture) doivent être stériles, des gants non stériles et de l'eau propre mais non stérile peuvent être utilisés chez les patients immunocompétents. Certains opérateurs préfèrent le meilleur ajustement et la meilleure protection que la barrière des gants stériles procure.

Procédure stérile, protection par barrière

• Masque facial et lunettes de sécurité (ou un écran facial), charlotte, blouses, gants

• Champs, serviettes stériles (pour le débridement et la suture des plaies)

• Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine ou povidone iodée)

• Un plateau de suture standard comprenant une anesthésie locale et des matériaux de suture cutanée

• Suture résorbable (habituellement monofilament et habituellement 4-0 ou 5-0, mais parfois 3-0)

• Pansement non occlusif

• Pommade antibiotique

• Le matériel de suture monofilament minimise la réaction et l'inflammation tissulaires, conduisant à de meilleurs résultats. Le monofilament est préféré à d'autres types de suture (p. ex., tressé), sauf pour les lacérations sous tension excessive (p. ex., de la langue). Les tailles 4-0 et 5-0 sont le plus souvent utilisées. Cependant une taille 3-0 peut être nécessaire, p. ex., pour les lacérations sous tension (p. ex., celles au-dessus des articulations).

• Les sutures dermiques enfouies et résorbables (également appelées sutures simples dermiques profondes) ne semblent pas provoquer plus d'inflammation que les sutures percutanées continues.

• Puisque les sutures dermiques seules peuvent ne pas permettre une approximation parfaite de toute la verticalité des bords de la plaie, dans les fermetures esthétiques, elles sont souvent suivies de sutures de surface (p. ex., sutures continues).

• Envisager d'utiliser des sutures intradermiques enfouies pour les lacérations dans les zones cosmétiquement importantes qui sont soumises à des tensions cutanées dynamiques. (Les lignes de tension de la peau du visage sont indiquées sur la figure Lignes représentatives des tensions minimales de la peau.)

Lignes représentatives des tensions minimales de la peau

La direction de la force suit chaque ligne. Les lacérations perpendiculaires à ces lignes sont donc soumises à une tension très élevée et sont susceptibles de s'élargir.

• Positionner le patient confortablement allongé ou couché.

• Ajustez la hauteur du lit de sorte que vous vous sentiez à l'aise assis ou debout auprès du lit du malade.

• La lacération doit être bien éclairée, de préférence avec une lumière de procédure aérienne.

(Voir Comment nettoyer, irriguer, débrider et panser les plaies pour des descriptions étape par étape de la préparation de la plaie, de l'anesthésie et du pansement; voir Comment réparer une lacération avec des sutures simples interrompues pour des instructions sur la façon de manipuler les instruments, manipuler les aiguilles, insérer des sutures simples interrompues, et faire un nœud du chirurgien en utilisant des instruments.)

L'objectif est d'inverser chaque suture, qui enfouit le nœud sous le plan de fermeture de sorte qu'il ne gêne pas la guérison épidermique.

• Nettoyer, anesthésier, irriguer et, si nécessaire, débrider la plaie.

• Placer un champ fenêtré stérile sur la plaie. Placer des champs supplémentaires à proximité selon les besoins pour fournir une zone de travail stérile suffisamment étendue.

• Insérer l'aiguille dans le derme au bas de la plaie et la diriger vers le haut vers la surface de la peau, en sortant près de la jonction dermo-épidermique du même côté.

• Insérer l'aiguille sur le côté opposé de la plaie près de la jonction dermo-épidermique, directement en face du point de sortie. Prendre de petites parties de la plaie pour éviter de former des plis à la surface de la peau.

• Ressortir par le même plan dermique et en face de la partie suturée de l'autre côté.

• Faire un nœud en utilisant 3 boucles ou moins.

• Couper la suture en laissant environ 3 mm de longueur.

• Si nécessaire pour obtenir une approximation précise de la peau, suturer la peau. Poser une suture cutanée fine (p. ex., 6-0). À une extrémité de la lacération, placer une suture simple avec un nœud, mais laisser l'aiguille et la suture attachées. Éverser les bords de la peau le long de la lacération si possible. Avancer l'aiguille, en prenant de petites parties de la plaie à un angle de 45 degrés par rapport au grand axe de la lacération (perpendiculairement à la peau) sur toute la longueur de la lacération. Après la suture finale, étendre une boucle de suture à partir de la plaie et utiliser cette boucle comme extrémité de la suture pour le lien final.

Suture dermique enfouie (simple)

La suture débute et se termine au fond de la plaie de sorte que le point soit profondément enfoui.

• Panser la plaie (voir Lacérations et Comment nettoyer, irriguer, débrider et panser les plaies).

• Immobiliser les articulations dont les mouvements entraînerait une tension de la plaie (p. ex., immobiliser le coude pour une lacération dorsale du coude).

• Demander au patient de garder le pansement sec et en place et de revenir 2 jours plus tard pour un contrôle des plaies.

• Demander au patient de revenir si des signes d'infection se développent (p. ex., une augmentation de la douleur, un gonflement, une rougeur, de la fièvre, des stries rouges proximales [lymphangiite infectieuse]).

• Indiquer au patient quand revenir pour l'ablation des sutures, ce qui généralement dépend du site de la plaie: 3 à 5 jours pour le visage, 6 à 10 jours pour le cuir chevelu et le tronc, 10 à 14 jours pour les bras et les jambes et 14 jours pour les plaies situées au-dessus des articulations. Une ablation trop précoce des sutures risque de provoquer une déhiscence de la plaie; cependant, pour diminuer les cicatrices disgracieuses (quadrillage de la plaie) dans le cas des sutures faciales, la moitié de la ligne de suture (c'est-à-dire, une suture sur deux) peut être enlevée à j3 et le reste est à j5.

• Les sutures dermiques profondes ne semblent pas augmenter le risque d'infection dans les lacérations propres et non contaminées. Cependant, des études animales suggèrent que les sutures profondes doivent être évitées dans les plaies fortement contaminées.

• Ne pas utiliser plus de 3 boucle par nœud et le moins de points de suture possible.

• Envisager des sutures dermiques profondes en particulier chez les enfants, qui sont plus susceptibles que les adultes de développer des marques de suture.

• Si les sutures de surface ne sont pas utilisées, appliquer un ruban adhésif pour corriger les irrégularités de surface et fournir une apposition plus précise de l'épiderme.