La trépanation de l'ongle consiste à percer un trou dans l'ongle pour libérer le sang piégé sous l'ongle.
Indication de la trépanation de l'ongle
Hématome sous-unguéal simple (sang sous le lit de l'ongle avec ongle et pli intacts) qui est douloureux et couvre généralement > 50% du lit de l'ongle
Les hématomes sous-unguéaux relativement indolores, petits ou qui se sont drainés spontanément (p. ex., sous le bord distal de l'ongle) ne nécessitent pas de trépanation.
Contre-indications à la trépanation de l'ongle
Avulsion de l'ongle du lit de l'ongle, dédoublement de l'ongle ou extension d'une lacération du lit de l'ongle à la peau: ces blessures nécessitent l'ablation de l'ongle.
Plus de 1 à 2 jours après la blessure: à ce moment, le sang d'un hématome sous-unguéal aura probablement coagulé et la trépanation ne sera plus efficace.
Complications de la trépanation d'un ongle
Infection (rarement)
Lésions mineures du lit de l'ongle dues au dispositif de trépanation
Les patients perdent généralement l'ongle qui présente un hématome sous-unguéal, mais cela est dû à l'hématome plutôt qu'à la trépanation. L'ongle repousse par la suite, mais peut être déformé si le lit de l'ongle a été endommagé par la blessure initiale. Le contact par inadvertance du dispositif de trépanation avec le lit de l'ongle est douloureux mais ne provoque pas suffisamment de lésions pour produire une déformation de l'ongle.
Équipement pour effectuer la trépanation d'un ongle
Solution nettoyante telle que la chlorhexidine
Gants non stériles
Seringues et aiguilles pour une anesthésie locale
Cautère (p. ex., stylo jetable) ou aiguille de calibre 18
Alternatives: une aiguille à insuline de calibre 29 avec une seringue ou un dispositif de mésoscission (qui détermine la profondeur de forage des ongles en utilisant des électrodes cutanées)
Gaze stérile
Considérations supplémentaires concernant la trépanation d'un ongle
Une fracture ne contre-indique pas la trépanation de l'ongle; la trépanation n'augmente pas le risque d'infection.
Des fractures du bout des doigts ou des orteils, qui peuvent être diagnostiquées par la rx, sont souvent présentent lorsque les hématomes sous-unguéaux représentent > 50% de la matrice de l'ongle.
Anatomie importante pour la trépanation d'un ongle
L'ongle au-dessus d'un hématome est insensible, mais le lit de l'ongle est extrêmement sensible.
La matrice de l'ongle sous la base de l'ongle fixe le derme au périoste de la phalange distale et permet la croissance de l'ongle. La matrice distale se termine par la lunule (croissant blanc). Une cicatrisation de l'ongle finit par se développer, mais les cicatrices de la matrice peuvent entraîner une déformation de l'ongle ou une perte définitive de l'ongle.
Positionnement pour la trépanation d'un ongle
Confort du patient avec une excellente exposition de l'ongle
Main appuyée sur une surface ferme
Description étape par étape de la trépanation d'un ongle
Évaluer le doigt ou l'orteil à la recherche d'une atteinte neurovasculaire et le tendon extenseur à la recherche de signes de rupture du tendon au niveau de l'articulation interphalangienne distale (doigt ou orteil en maillet).
Nettoyer délicatement l'ongle et le doigt avec un linge propre ou de la gaze avec du savon et de l'eau, ou un nettoyant antibactérien doux comme la chlorhexidine.
Rassurer le patient que la trépanation ne prend que quelques secondes et qu'elle est presque indolore, beaucoup moins qu'un bloc digital.
Si le patient ne peut être rassuré, anesthésier la partie distale du doigt par un bloc digital.
Stabiliser la main qui opère sur la même surface que la main du patient.
En cas de cautérisation, placer le dispositif sur le centre de l'hématome sous-unguéal, exercer une légère pression avec contrôle jusqu'à ce que du sang sorte; cela prend < 1 seconde.
Si on utilise une aiguille, faire un mouvement de rotation avec une pression modérée pour percer soigneusement l'ongle.
Alternative: au lieu du dispositif de cautérisation ou de l'aiguille de gros calibre, vous pouvez insérer une aiguille d'insuline de calibre 29 sous l'ongle au niveau de l'hyponychium distal et l'avancer proximalement et parallèlement à l'ongle avec une légère aspiration sur la seringue jusqu'à ce que l'hématome commence à se drainer dans la seringue.
Avec un drainage réussi, on observe une diminution immédiate et marquée de la douleur et une diminution visible de l'hématome.
Si la douleur n'est pas soulagée de manière significative, déterminer si une autre zone de l'hématome nécessite un drainage (habituellement un trou bien placé est suffisant).
Soins de suivi après trépanation d'un ongle
Panser avec de la gaze stérile. Informer le patient que le drainage à travers le trou peut continuer pendant 24 à 36 heures.
Le retour de la douleur peut être due à un caillot du site de trépanation. Un trempage chaud peut éliminer le caillot et soulager la douleur.
Les antibiotiques prophylactiques ne sont pas systématiquement nécessaires, même en cas de fracture.
Avertissements et erreurs fréquentes lors de la trépanation d'un ongle
Veiller à contrôler la pointe du cautère ou de l'aiguille lorsqu'elle passe à travers l'ongle de sorte que le lit de l'ongle soit en contact.
Veiller à ne pas aller trop bas ou trop lentement avec le dispositif de cautérisation, ce qui fait chauffer la zone.
Éviter les cautères chauds sur des ongles artificiels, qui peuvent être inflammables.
