Diabète sucré (DS)

Le prédiabète est une affection qui se caractérise par des taux de glycémie trop élevés pour être jugés normaux, mais pas suffisamment élevés pour être appelés diabète. Les personnes sont en prédiabète lorsque leur glycémie à jeun est comprise entre 100 mg/dl (5,6 mmol/l) et 125 mg/dl (6,9 mmol/l), ou si leur glycémie 2 heures après un test d’hyperglycémie provoquée est comprise entre 140 mg/dl (7,8 mmol/l) et 199 mg/dl (11,0 mmol/l). Le prédiabète comporte un risque plus élevé de diabète futur ainsi que de maladies cardiaques. Une perte de poids de 5 % à 10 % grâce à un régime et à de l’activité physique peut considérablement diminuer le risque de développer un diabète.

Dans le diabète de type 1 (anciennement diabète insulinodépendant ou diabète juvénile), le système immunitaire de l’organisme attaque les cellules productrices d’insuline du pancréas, et plus de 90 % sont détruites définitivement. Ainsi, la production pancréatique d’insuline est réduite ou absente. Moins de 10 % de l’ensemble des personnes diabétiques présentent une maladie de type 1. La plupart des personnes qui ont un diabète de type 1 développent la maladie avant 30 ans, mais elle peut apparaître plus tardivement.

Les scientifiques pensent qu’un facteur environnemental, probablement une infection virale, ou un facteur nutritionnel survenu au cours de l’enfance ou dans l’adolescence, conduit le système immunitaire à détruire des cellules productrices d’insuline du pancréas. Une prédisposition génétique rend certaines personnes plus sensibles à un facteur environnemental.

Lorsque le système immunitaire d’un adulte attaque les cellules du pancréas, le diabète se développe plus lentement que lorsque le système immunitaire d’un enfant attaque. Certains adultes n’ont pas besoin d’insuline lorsque le diabète apparaît. Cette forme de diabète, appelée diabète auto-immun latent de l’adulte (DALA), est rare, mais peut initialement être confondue avec le diabète de type 2.

Dans le diabète de type 2 (anciennement diabète non insulinodépendant ou diabète de l’âge l’adulte), le pancréas continue souvent à produire de l’insuline, parfois même à des niveaux supérieurs à la normale, en particulier tôt dans le cours de la maladie. Cependant, l’organisme développe une résistance à l’insuline et donc, la production ne suffit pas à assurer les besoins de l’organisme. À mesure que le diabète de type 2 progresse, la capacité du pancréas à produire de l’insuline diminue.

Auparavant, le diabète de type 2 était rare chez les enfants et les adolescents, mais il est devenu plus fréquent. Mais, en général, il débute chez des personnes de plus de 30 ans, et devient progressivement plus fréquent avec l’âge. Environ 30 % des personnes de plus de 65 ans ont un diabète de type 2.

L’obésité est le principal facteur de risque pour le développement du diabète de type 2. 80 à 90 % des personnes atteintes de diabète de type 2 sont en situation de surpoids ou d’obésité. L’obésité engendrant une insulinorésistance, les personnes en situation d’obésité peuvent avoir besoin d’une très grande quantité d’insuline pour maintenir une glycémie normale.

Les personnes d’origine africaine, asiatique-américaine, amérindienne, autochtones d’Alaska et d’ascendance espagnole ou latino-américaine sont exposées à un risque accru de développer un diabète de type 2. Le diabète de type 2 a tendance à être héréditaire.

Certains troubles et certains médicaments peuvent modifier la manière dont l’organisme utilise son insuline, et induire un diabète de type 2.

Certains facteurs qui entraînent une altération de l’utilisation d’insuline sont :

• Un taux élevé de corticoïdes (le plus souvent en raison de la prise de corticoïdes, tels que la prednisone, ou du syndrome de Cushing)

• Une grossesse (diabète gestationnel)

Un diabète peut aussi se manifester en cas de production excessive d’hormone de croissance (acromégalie), et chez les personnes atteintes de certaines tumeurs hormono-sécrétantes. Une pancréatite grave ou récurrente et d’autres troubles qui lèsent directement le pancréas peuvent entraîner un diabète.

Diabète sucré

Vidéo

Chez les personnes qui ont un diabète de type 1, les symptômes apparaissent souvent de manière soudaine et spectaculaire. Une maladie grave appelée acidocétose diabétique, une complication dans laquelle l’organisme produit un excès d’acide, peut rapidement se développer. En plus des symptômes habituels du diabète, à savoir soif et mictions excessives, les symptômes initiaux de l’acidocétose diabétique comprennent aussi des nausées, des vomissements, une fatigue et, surtout chez les enfants, des douleurs abdominales. La respiration a tendance à devenir profonde et rapide, car l’organisme tente de corriger l’acidité du sang (voir Acidose), et l’haleine a une odeur fruitée ou semblable à du dissolvant. En l’absence de traitement, l’acidocétose diabétique peut progresser jusqu’au coma et à la mort, parfois très rapidement.

Le diabète de type 1 progresse par stade :

• Stade I : Présence dans le sang d’au moins deux anticorps spécifiques au diabète (substances ou marqueurs indiquant une inflammation ou des lésions des cellules productrices d’insuline du pancréas) chez les personnes ayant une glycémie normale et aucun symptôme de diabète

• Stade II : Taux de glycémie supérieur à la normale chez les personnes asymptomatiques

• Stade III : Diabète symptomatique

Une fois que le diabète de type 1 a commencé, certaines personnes peuvent présenter une phase temporaire pendant laquelle la glycémie est proche de la normale (phase de lune de miel) en raison d’une récupération partielle de la sécrétion d’insuline.

Les personnes qui ont un diabète de type 2 peuvent être asymptomatiques pendant des années ou des décennies avant le diagnostic. Les symptômes peuvent être modérés. L’augmentation de la diurèse et de la soif est modérée au début, et s’aggrave progressivement en plusieurs semaines ou mois. Ensuite, les personnes ressentent une grande faiblesse, peuvent avoir la vision floue et devenir déshydratées.

Les personnes atteintes de diabète de type 2 produisant un peu d’insuline, l’acidocétose ne se produit généralement pas, même si le diabète de type 2 n’est pas traité pendant longtemps. Dans de rares cas, la glycémie devient extrêmement élevée (pouvant même dépasser 1 000 mg/dl [55,5 mmol/l]). Cela se produit souvent en réponse à des stress surajoutés tels qu’une infection ou la prise de médicaments. En cas de glycémie très élevée, les personnes peuvent développer une déshydratation sévère, ce qui peut induire une confusion mentale, une somnolence et des convulsions ; cet état est appelé état hyperglycémique hyperosmolaire. De nombreuses personnes qui ont un diabète de type 2 sont dépistées à l’aide de tests de glycémie de routine avant de développer une glycémie gravement élevée.

Le diabète endommage les vaisseaux sanguins, ce qui provoque leur rétrécissement et donc une restriction du flux sanguin. Parce que les vaisseaux sanguins de l’ensemble de l’organisme sont touchés, de nombreuses complications du diabète peuvent se produire. De nombreux organes peuvent être affectés, en particulier les suivants :

• Le cerveau, provoquant un accident vasculaire cérébral

• Les yeux (rétinopathie diabétique), entraînant une cécité

• Le cœur, causant une crise cardiaque ou une insuffisance cardiaque

• Les reins (néphropathie diabétique), entraînant une insuffisance rénale chronique

• Les nerfs (neuropathie diabétique), provoquant une diminution des sensations, principalement au niveau des pieds et des jambes

Des niveaux élevés de glycémie provoquent également des perturbations dans le système immunitaire de l’organisme, de sorte que les personnes atteintes de diabète sucré sont particulièrement sensibles aux infections bactériennes et fongiques.

Les médecins peuvent contrôler la glycémie si les personnes présentent des symptômes de diabète, tels qu’une augmentation de la soif, des mictions ou de l’appétit. En outre, ils peuvent contrôler la glycémie si les personnes présentent des signes de complications associées au diabète, comme des infections fréquentes, des ulcères de pied et des infections par levures.

Pour évaluer avec précision la glycémie, les médecins utilisent généralement un échantillon de sang prélevé le matin à jeun. Le diabète peut être diagnostiqué si la glycémie à jeun est de 126 mg/dl (7,0 mmol/l) ou plus. Il est cependant possible d’utiliser des échantillons de sang prélevés après un repas. L’hyperglycémie postprandiale est normale, mais même dans ce cas, les concentrations ne doivent pas être trop élevées. Le diabète peut être diagnostiqué si un taux de glycémie aléatoire (pas à jeun) est supérieur à 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Les médecins peuvent également mesurer le taux d’une protéine dans le sang, l’hémoglobine A1c (appelée aussi hémoglobine glyquée ou glycosylée) ; elle reflète les tendances à long terme de la glycémie de la personne plutôt que les changements rapides.

L’hémoglobine est la substance rouge porteuse d’oxygène dans les globules rouges. Lorsque le sang est exposé à des taux de glucose élevés pendant une période prolongée, le glucose se lie à l’hémoglobine et forme l’hémoglobine glycosylée. Le dosage du taux d’hémoglobine A1c dans le sang est rapporté sous forme de pourcentage d’hémoglobine A1c.

Les dosages de l’hémoglobine A1c peuvent être utilisés pour diagnostiquer le diabète lorsque les tests sont effectués par un laboratoire certifié (et non avec des instruments utilisés à domicile ou au cabinet médical). Les personnes ayant un taux d’hémoglobine A1c de 6,5 % ou plus sont diabétiques. Si le taux est compris entre 5,7 et 6,4, elles sont en prédiabète et présentent un risque de développer un diabète.

Analyse biologique

Dosage de l’hémoglobine A1c HbA1c

Un autre type d’examen sanguin, le test d’hyperglycémie provoquée par voie orale, peut être pratiqué dans certaines situations, comme en cas de suspicion de diabète gestationnel chez les femmes enceintes ou chez des personnes âgées qui ont des symptômes de diabète, mais une glycémie normale à jeun. Il n’est cependant pas utilisé en routine pour tester le diabète, car sa réalisation peut être complexe.

Cet examen est réalisé à jeun. On pratique une prise de sang pour mesurer la glycémie. Ensuite, les personnes prennent un liquide spécial contenant une grande quantité de glucose. Puis, on réalise d’autres prises de sang 2 à 3 heures plus tard. On mesure la glycémie et on observe si elle augmente de manière excessive.

Le dépistage du diabète de type 1 n’est pas recommandé chez tous les enfants ou tous les adultes. Les médecins réalisent parfois des tests pour dépister le diabète de type 1 chez les personnes présentant un risque élevé de diabète de type 1 (comme les frères et sœurs ou les enfants de personnes atteintes de diabète de type 1). Le dosage des anticorps anti-insuline permet aux médecins d’identifier les personnes atteintes d’un diabète de type 1 à un stade précoce et de mettre en place des mesures préventives.

Il est important de faire des tests de dépistage chez les personnes présentant un risque de diabète de type 2, y compris les personnes qui présentent les caractéristiques suivantes :

• 35 ans ou plus

• Surpoids ou obésité

• Mode de vie sédentaire

• Antécédents familiaux de diabète

• Prédiabète

• Diabète pendant la grossesse ou bébé qui pesait plus de 4 kg à la naissance

• Vous avez de l’hypertension artérielle

• Trouble lipidique, tel qu’un taux de cholestérol élevé

• Maladie cardiovasculaire

• Présence d’une stéatose hépatique (anciennement appelée maladie du foie gras)

• Syndrome des ovaires polykystiques

• Origines ethniques associées à un risque élevé

• Infection par le VIH

Les personnes présentant ces facteurs de risque doivent être dépistées pour le diabète au moins une fois tous les trois ans.

Le risque de diabète peut également être estimé à l’aide d’un calculateur de risque de l’Association américaine du diabète (American Diabetes Association). Les médecins peuvent mesurer la glycémie à jeun et le taux d’hémoglobine A1c ou réaliser un test d’hyperglycémie provoquée par voie orale. Si les résultats du test se situent à la limite des valeurs normales et anormales, les médecins réalisent des tests de dépistage plus souvent, au moins une fois par an.

Les diabétiques tirent un grand bénéfice de la connaissance de leur trouble. Ils peuvent comprendre comment la diététique et l’activité physique modifient la glycémie, et ainsi savoir comment éviter les complications. Les infirmiers spécialisés en diabétologie peuvent fournir les informations nécessaires sur la gestion de l’alimentation, l’exercice physique, la surveillance de la glycémie et la prise de médicaments.

Les diabétiques doivent arrêter de fumer et ne consommer que des quantités modérées d’alcool (jusqu’à un verre par jour pour les femmes et deux verres par jour pour les hommes).

Il existe de nombreux médicaments utilisés pour traiter le diabète. Les personnes atteintes de diabète de type 1 nécessitent des injections d’insuline pour réduire les taux de sucre dans le sang. La plupart des personnes atteintes de diabète de type 2 nécessitent des médicaments par voie orale pour diminuer la glycémie, mais certaines ont également besoin d’insuline ou d’autres médicaments injectables.

Les personnes atteintes de diabète de type 1 reçoivent parfois une greffe d’un pancréas entier ou seulement des cellules productrices d’insuline provenant du pancréas d’un donneur. Cette procédure peut permettre aux personnes atteintes de diabète de type 1 de maintenir des taux de glucose normaux. Cependant, comme des médicaments immunosuppresseurs doivent être administrés pour empêcher le corps de rejeter les cellules transplantées, la greffe de pancréas est généralement réalisée uniquement chez les personnes présentant des complications graves dues au diabète ou qui reçoivent un autre organe greffé (comme un rein) et qui auront de toute façon besoin de médicaments immunosuppresseurs.

Les personnes âgées et les personnes présentant de nombreux problèmes médicaux, en particulier s’ils sont graves, doivent suivre les mêmes principes de prise en charge de leur diabète (formation, alimentation, activité physique et pharmacothérapie) que les personnes jeunes ou en bonne santé. Cependant, risquer une hypoglycémie (un faible taux de sucre dans le sang) en essayant de contrôler strictement la glycémie pourrait être nocif pour les personnes fragiles ou atteintes de nombreux problèmes médicaux.

Leur mauvaise vue les empêche de bien voir le glucomètre et les repères de dose sur les seringues d’insuline. Les personnes atteintes d’arthrite ou d’une maladie de Parkinson ou présentant des antécédents d’AVC peuvent avoir des difficultés à manipuler la seringue.

Les personnes atteintes de diabète de type 1 peuvent avoir des fluctuations plus fréquentes de la glycémie, car la production d’insuline est complètement absente. Une infection, un retard du déplacement des aliments dans l’estomac et d’autres troubles hormonaux peuvent également contribuer aux fluctuations de la glycémie.

Chez toutes les personnes qui ont des difficultés à contrôler leur glycémie, les médecins recherchent d’autres troubles qui pourraient provoquer ce problème et donnent également aux personnes une formation supplémentaire sur la façon de surveiller leur diabète et de prendre leurs médicaments.

Les experts recommandent de conserver une glycémie

• Entre 80 et 130 mg/dl (entre 4,4 et 7,2 mmol/l) à jeun (avant les repas)

• Inférieure à 180 mg/dl (10,0 mmol/l) 2 heures après les repas

Le taux d’hémoglobine A1c doit être inférieur à 7 %.

Certaines personnes utilisent un système de surveillance continue de la glycémie (Continuous Glucose Monitor, CGM), un dispositif externe qui est relié à l’organisme et qui enregistre la glycémie en continu. Lorsque ce type de dispositif est utilisé, les médecins utilisent une mesure différente pour déterminer si la glycémie est bien maîtrisée. Ils utilisent une valeur appelée temps dans la plage cible. Le temps dans la plage cible est le pourcentage de temps sur une période spécifique au cours duquel la glycémie atteint le niveau cible fixé pour la personne. La plage normale va de 70 à 180 mg/ml (3,9 à 9,9 mmol/l).

Comme les traitements agressifs permettant d’atteindre ces objectifs augmentent le risque de glycémie trop basse (hypoglycémie), ces objectifs sont ajustés chez certaines personnes pour lesquelles l’hypoglycémie est particulièrement non souhaitable, comme les personnes âgées.

Certains autres objectifs sont de maintenir une tension artérielle systolique inférieure à 140 mmHg et une tension artérielle diastolique inférieure à 90 mmHg. Chez les personnes diabétiques présentant un risque élevé de maladie cardiaque, l’objectif est que la tension artérielle soit inférieure à 130/80 mm Hg.

De nombreux facteurs induisent des variations de la glycémie :

• Régime alimentaire 

• Activité physique

• Stress

• Maladies

• Médicaments

• Heure de la journée

La glycémie peut augmenter soudainement après la consommation d’aliments riches en glucides. Les stress émotionnels, une infection et de nombreux médicaments ont tendance à élever la glycémie. La glycémie augmente chez de nombreuses personnes au cours des premières heures de la matinée, en raison de la sécrétion physiologique d’hormones (hormone de croissance et cortisol), réaction appelée « phénomène de l’aube ». La glycémie peut augmenter excessivement si l’organisme sécrète certaines hormones en réponse à une hypoglycémie (effet Somogyi). L’exercice peut faire baisser la glycémie.

La glycémie peut être mesurée rapidement que ce soit à domicile ou ailleurs.

Un test du glucose par piqûre du doigt est le test le plus souvent utilisé pour surveiller la glycémie. La plupart des appareils de mesure de la glycémie (glucomètres) utilisent une goutte de sang prélevée sur la pulpe du doigt avec une petite lancette. La lancette est constituée d’une aiguille fine qui peut servir à ponctionner directement le doigt, ou être introduite dans un dispositif à ressort qui permet de ponctionner automatiquement la peau de façon simple et rapide. La plupart des personnes trouvent la ponction presque indolore. Ensuite, on place la goutte de sang sur une bandelette réactive. La bandelette contient des produits chimiques qui subissent des changements en fonction du taux de glucose. Le glucomètre lit ces changements dans la bandelette et affiche le résultat sur un écran numérique. Certains dispositifs permettent de prélever le sang dans d’autres régions, comme la paume de la main, l’avant-bras, le haut du bras, la cuisse ou le mollet. Les glucomètres à domicile sont plus petits qu’un jeu de cartes.

Les systèmes de surveillance continue de la glycémie (Continuous Glucose Monitoring, CGM) utilisent un petit capteur de glycémie qui est placé sous la peau. Le capteur mesure la glycémie à intervalles de quelques minutes. Il existe deux types de CGM, avec des objectifs différents :

• Professionnels de la santé

• Personnel

Les CGM professionnels recueillent des informations continues sur la glycémie pendant une certaine période (de 72 heures jusqu’à 14 jours). Les médecins utilisent cette information pour émettre des recommandations de traitement. Les CGM professionnels ne fournissent pas de données à la personne diabétique.

Les CGM personnels sont utilisés par la personne et fournissent des données de glycémie en temps réel sur un petit moniteur portable ou sur un smartphone connecté. Il est possible de paramétrer les alarmes du CGM si les niveaux glycémiques sont trop faibles ou trop élevés ; ainsi, ce dispositif peut aider les personnes à prendre connaissance rapidement de fluctuations inquiétantes de leur glycémie.

Les CGM peuvent être portés pendant 14 jours au maximum, ne nécessitent souvent pas d’étalonnage et peuvent être utilisés pour l’administration d’insuline sans confirmation du glucose par piqûre du doigt. Il existe aussi des systèmes dans lesquels le dispositif CGM communique avec les pompes à insuline, soit pour stopper la délivrance d’insuline lorsque la glycémie chute (seuil de suspension) ou pour administrer de l’insuline quotidienne (système hybride en boucle fermée).

Les systèmes CGM sont particulièrement utiles dans certaines circonstances, comme chez les diabétiques de type 1 qui présentent des fluctuations fréquentes et rapides de leur glycémie (en particulier lorsque la glycémie chute parfois à des niveaux très faibles), qui sont difficiles à identifier avec une mesure par piqûre du doigt. Les systèmes CGM permettent aux personnes de mesurer la période pendant laquelle leur glycémie reste dans une certaine plage, et les médecins utilisent cette mesure pour fixer des objectifs de traitement et ajuster la dose d’insuline. Même chez les personnes qui n’utilisent pas d’insuline, les systèmes CGM peuvent fournir des informations précieuses sur la façon dont les différents aliments et activités affectent leur glycémie.

Les personnes doivent noter leur glycémie et la communiquer à leur médecin ou à leur personnel infirmier, ou apporter leur lecteur de glycémie ou leur CGM lors de leurs visites, afin d’aider les médecins et le personnel infirmier à adapter la dose d’insuline ou de médicament antihyperglycémique oral. De nombreux diabétiques apprennent à adapter la dose d’insuline de manière autonome, selon leurs besoins. Certaines personnes atteintes d’un diabète de type 2 léger ou précoce qui est bien contrôlé par un ou deux médicaments peuvent ne surveiller leur glycémie par piqûre du doigt que peu fréquemment.

Les médecins peuvent surveiller le traitement en utilisant un examen sanguin appelé dosage de l’hémoglobine A1c. En cas de glycémie élevée, l’hémoglobine, la protéine qui transporte l’oxygène dans le sang, est modifiée. Ces changements sont directement proportionnels à la glycémie, sur une longue période. Plus le taux d’hémoglobine A1c est élevé, plus la glycémie de la personne a été élevée. Ainsi, à la différence de la mesure de la glycémie qui indique une valeur ponctuelle, la mesure de l’hémoglobine A1c indique si la glycémie a été bien contrôlée au cours des mois précédents.

Chez les diabétiques, le taux cible d’hémoglobine A1c est inférieur à 7 %. Atteindre ce taux est parfois difficile, mais plus le taux d’hémoglobine A1c est bas, plus le risque de développer des complications est faible. Les médecins peuvent recommander une cible légèrement supérieure ou inférieure pour certaines personnes en fonction de leur situation médicale particulière. Cependant, des taux supérieurs à 9 % sont le signe d’un mauvais contrôle, et des taux supérieurs à 12 % d’un très mauvais contrôle. La plupart des diabétologues recommandent de contrôler l’hémoglobine A1c tous les 3 à 6 mois.

La fructosamine, un acide aminé glycosylé, est également utile pour apprécier le contrôle de la glycémie sur une période de quelques semaines et elle est généralement utilisée lorsque les résultats de l’hémoglobine A1c ne sont pas fiables, comme chez les personnes atteintes d’anémie due à une carence en fer, folate ou vitamine B12, ou présentant des anomalies de l’hémoglobine, telles que la drépanocytose ou la thalassémie.

Bien qu’il soit possible de mesurer la présence de glucose dans les urines, cet examen ne permet pas de contrôler ou d’adapter le traitement. L’analyse d’urine peut être trompeuse, car la quantité de glucose dans l’urine peut ne pas refléter le niveau réel de glucose dans le sang. La glycémie peut être très basse ou élevée sans aucun changement des taux de glucose dans l’urine.

Aucun traitement ne permet de prévenir totalement l’apparition du diabète de type 1. Cependant, les membres de la famille des personnes atteintes de diabète de type 1 peuvent subir des tests de dépistage et si les tests révèlent qu’ils ont des anticorps anti-insuline, mais qu’ils n’ont pas encore de symptômes de diabète (stade 1), un médicament (téplizumab) peut leur être utile. Ce médicament peut prolonger la capacité du pancréas à produire de l’insuline et retarder l’apparition des symptômes du diabète de type 1.

Le diabète de type 2 peut être évité avec des changements du mode de vie. Chez les personnes en situation de surpoids, le fait de perdre ne serait-ce que 7 % de leur poids corporel et d’augmenter leur activité physique (par exemple, en marchant 30 minutes par jour) peut réduire de plus de 50 % le risque de diabète sucré. La metformine, un médicament utilisé pour traiter le diabète, peut réduire le risque de diabète chez les personnes dont la régulation de la glycémie est perturbée.