Un engagement cérébral se produit lorsque la pression dans le crâne (pression intracrânienne) est élevée, ce qui pousse le cerveau sur un côté et vers le bas au travers de petits orifices normaux dans les couches de tissu relativement rigides qui divisent le cerveau en compartiments. L’engagement cérébral constitue une urgence médicale.
Un engagement cérébral peut se produire lorsqu’une tumeur cérébrale, un saignement dans le cerveau, une autre masse ou un trouble (comme une insuffisance hépatique ou rénale) augmente considérablement la pression intracrânienne.
Les symptômes varient en fonction de la région du cerveau comprimée et peuvent inclure une respiration anormale, des contractions musculaires anormales, des problèmes oculaires, une altération de la fonction cognitive et un coma.
Une tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique sont réalisées pour diagnostiquer l’engagement cérébral.
Les médecins traitent les causes si possible et prennent des mesures pour soutenir la respiration (ventilation mécanique par exemple) et pour réduire la pression intracrânienne élevée.
Une masse importante, comme une tumeur cérébrale, une accumulation de sang (hématome) ou un gonflement peut pousser le cerveau contre les couches de tissu relativement rigides qui le divisent en compartiments. Par conséquent, le tissu cérébral peut être endommagé. Si une pression est exercée sur les zones du cerveau qui contrôlent la conscience, une stupeur ou un coma se produit. Si la pression est suffisamment élevée, le cerveau peut être poussé de force à travers de petits orifices présents dans ces cloisons. Ce trouble menaçant le pronostic vital est appelé un engagement cérébral. L’engagement cérébral peut de plus léser le tissu cérébral, en aggravant une condition déjà désastreuse.
Il existe deux types fréquents d’engagement cérébral. Ils sont nommés selon la structure à travers laquelle le cerveau est poussé :
Engagement transtentoriel : La partie supérieure du cerveau (télencéphale) est poussée à travers le foramen ovale de Pacchioni, qui sépare le télencéphale des parties inférieures du cerveau (cervelet et tronc cérébral). Dans ce type d’engagement cérébral, la conscience est réduite. Le côté du corps opposé à celui de la tumeur peut être paralysé. La pupille de l’œil du côté de l’engagement peut s’élargir (se dilater) et se rétrécir (se contracter) en réponse à une lumière vive.
Engagement amygdalien : Une masse (tumeur ou saignement) dans la partie inférieure du cerveau pousse la partie la plus basse du cervelet (amygdales cérébelleuses) par l’orifice situé au niveau de la base du crâne (foramen magnum ou trou occipital). Le tronc cérébral, qui contrôle la respiration, la fréquence cardiaque et la pression artérielle, est alors comprimé et sa fonction est perturbée.
Engagement cérébral : le cerveau sous pression
Un saignement ou un œdème cérébral peut augmenter la pression intracrânienne. La pression peut faire se déplacer le cerveau sur un côté et vers le bas dans le crâne au travers de petits orifices présents dans les couches de tissu relativement rigides qui divisent le cerveau en compartiments. Il en résulte un engagement cérébral. Ces cloisons sont des extensions de la membrane externe qui recouvre le cerveau (dure-mère). L’engagement (hernie) comprime les tissus du cerveau et cela les endommage. |
L’engagement cérébral est dû à des troubles qui peuvent provoquer une augmentation de la pression intracrânienne. À savoir :
Masses dans le cerveau, telles que tumeurs cérébrales, des zones de gonflement (œdème), une accumulation de sang (hématome) ou une poche de pus (abcès)
Gonflement étendu dû à une insuffisance hépatique ou rénale
Augmentation de la pression dans les veines transportant le sang hors du cerveau (comme les veines jugulaires)
Blocages du liquide céphalorachidien (liquide qui circule dans les tissus recouvrant le cerveau et la moelle épinière et qui remplit les espaces intracérébraux)
Une pression accrue dans les veines transportant le sang hors du cerveau peut être due à une insuffisance cardiaque, des obstructions dans les veines ou une thrombose veineuse cérébrale (caillot sanguin dans les grosses veines qui transportent le sang hors du cerveau).
Symptômes de l’engagement cérébral
Les personnes présentant un engagement cérébral peuvent avoir des symptômes de la maladie à l’origine du problème. Elles peuvent également présenter divers symptômes en fonction de la partie du cerveau comprimée. Ces symptômes comprennent
Une respiration anormale
Des contractions musculaires involontaires : Par exemple, la tête peut être inclinée vers l’arrière avec les bras et les jambes tendus, une position appelée rigidité de décérébration. Les bras peuvent être fléchis et les deux jambes étendues, une position appelée rigidité de décortication. Ou le corps entier peut être mou.
Problèmes oculaires : Une pupille ou les deux pupilles peuvent s’élargir (se dilater) et ne pas rétrécir (se contracter) en réponse à la lumière. Ou les pupilles peuvent être minuscules. Les yeux peuvent ne pas bouger ou bouger de façon anormale.
Altération de conscience, notamment stupeur et coma
Les autres symptômes peuvent inclure nausées, vomissements, raideur de la nuque, maux de tête et somnolence croissante.
S’il n’est pas diagnostiqué et traité immédiatement, l’engagement peut avoir des conséquences catastrophiques, notamment une paralysie, des troubles du rythme cardiaque et des difficultés respiratoires. La respiration peut s’arrêter (insuffisance respiratoire) et le cœur peut arrêter de pomper (arrêt cardiaque), ce qui entraîne la mort.
Diagnostic de l’engagement cérébral
Examens d’imagerie
L’engagement cérébral constitue une urgence. Il est essentiel de l’identifier rapidement afin de pouvoir réaliser des traitements salvateurs.
Les médecins peuvent généralement déterminer que la conscience est altérée en se basant sur l’observation et un examen clinique, en se concentrant sur le système nerveux (examen neurologique). Les résultats peuvent suggérer que la pression dans le crâne (pression intracrânienne) augmente avant que l’engagement ne survienne. Si les médecins suspectent une augmentation de la pression intracrânienne, ils réalisent immédiatement une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) à la recherche des causes possibles, notamment un gonflement, un saignement, une anomalie structurelle ou une masse dans le cerveau (comme une tumeur, une accumulation de sang ou un abcès). Si les résultats des examens indiquent une pression accrue, les médecins peuvent percer un petit trou dans le crâne et introduire un dispositif dans l’un des espaces remplis de liquide (ventricules) dans le cerveau. Ce dispositif est utilisé pour réduire la pression et la surveiller pendant le traitement.
La TDM ou l’IRM peut également montrer un engagement cérébral et confirmer le diagnostic.
Traitement de l’engagement cérébral
Mesures pour aider les personnes à respirer
Traitement de la cause
Mesures pour réduire la pression intracrânienne élevée
Un traitement rapide de l’engagement cérébral est essentiel. Si une personne devient rapidement moins alerte et plus difficile à réveiller, un traitement immédiat est requis, souvent avant de pouvoir diagnostiquer la cause.
Le traitement est similaire au traitement du coma. La cause de l’engagement cérébral est traitée lorsque cela est possible.
Traitement immédiat
Les premières étapes du traitement, parfois réalisées par le personnel des urgences, consistent à vérifier les points suivants et à les traiter si besoin :
Si les voies respiratoires sont ouvertes
Si la respiration est adéquate
Si le pouls, la pression artérielle et la fréquence cardiaque sont normaux (pour s’assurer que le sang irrigue le cerveau)
Les personnes sont traitées en premier au service des urgences et ensuite admises dans une unité de soins intensifs (USI) hospitaliers. Dans les deux lieux, le personnel infirmier peut surveiller le rythme cardiaque, la pression artérielle, la température et le taux d’oxygène dans le sang. Toutes les anomalies dans ces mesures sont immédiatement corrigées pour prévenir toute lésion cérébrale. Le plus souvent, on les place aussitôt sous oxygène et un cathéter est inséré dans une veine (voie intraveineuse) afin de pouvoir administrer rapidement des médicaments ou du sucre (glucose).
Si les personnes présentent une température corporelle très élevée ou très basse, des mesures sont prises pour les refroidir (traitement du coup de chaleur) ou les réchauffer (traitement de l’hypothermie). Tout autre trouble (comme les troubles cardiaques ou pulmonaires) est traité, s’il y a lieu.
Traitement visant à contrôler la respiration
Si les médecins suspectent que la pression intracrânienne est élevée, une sonde d’intubation est insérée par la bouche afin qu’une ventilation mécanique puisse être utilisée, afin de s’assurer qu’une quantité suffisante de dioxyde de carbone est expirée et de maintenir un taux d’oxygène adéquat dans le sang. La plupart des personnes présentant un engagement cérébral ont besoin d’un respirateur mécanique pour respirer. La ventilation mécanique est également utilisée pour réduire rapidement la pression intracrânienne élevée.
La sonde d’intubation est insérée par la bouche jusque dans la trachée (intubation endotrachéale). L’oxygène est administré directement dans les poumons par la sonde. La sonde empêche également les personnes d’inhaler le contenu de l’estomac après des vomissements. Avant d’insérer la sonde, les médecins peuvent pulvériser un spray anesthésiant dans la gorge de la personne ou lui administrer un médicament pour empêcher les muscles de se contracter involontairement (médicament paralytique). La sonde est ensuite raccordée à un respirateur mécanique.
La ventilation mécanique peut provoquer une agitation, qui peut être traitée avec un sédatif.
Traitement de l’augmentation de la pression intracrânienne
Si la pression dans le crâne (pression intracrânienne) augmente, les mesures suivantes doivent être prises pour la faire baisser :
La tête de lit peut être relevée.
Une ventilation mécanique est utilisée pour aider les personnes à respirer plus rapidement (ce que l’on appelle hyperventilation). Le fait de respirer plus vite élimine le dioxyde de carbone des poumons et réduit le taux de dioxyde de carbone dans le sang. Ainsi, les vaisseaux sanguins de la partie non endommagée du cerveau se contractent et une quantité de sang moins importante atteint le cerveau. Cette mesure diminue rapidement, mais temporairement, la pression intracrânienne et arrête temporairement l’engagement. L’effet bénéfique de l’hyperventilation dure environ 30 minutes. Les médecins utilisent cette période pour commencer les traitements qui peuvent arrêter l’engagement, comme les médicaments et les interventions chirurgicales, qui prennent plus de temps.
Des diurétiques ou d’autres médicaments peuvent être utilisés pour réduire les liquides dans le cerveau et dans le reste de l’organisme. Les diurétiques aident à éliminer l’excès de liquide en poussant les reins à excréter davantage de sodium et d’eau dans l’urine.
Un sédatif peut être administré pour contrôler les contractions musculaires involontaires excessives ou l’agitation causée par la ventilation mécanique. Ces problèmes peuvent accroître la pression dans le crâne.
La tension artérielle est réduite si elle est très élevée. Les médicaments pour réduire la tension artérielle (antihypertenseurs) ne sont utilisés que lorsque la tension artérielle est très élevée.
Parfois, les médecins insèrent un drain (dérivation) dans les ventricules du cerveau pour que le liquide céphalorachidien s’évacue. L’élimination de l’excès de liquide peut permettre de faire baisser la pression intracrânienne.
Si la pression augmente en raison d’une tumeur ou d’un abcès cérébral, des corticoïdes, comme la dexaméthasone, peuvent aider à réduire la pression. Cependant, les corticoïdes ne sont pas utilisés lorsqu’une pression accrue est provoquée par certains autres troubles, comme un saignement dans le cerveau ou un AVC, car les corticoïdes peuvent aggraver ces conditions.
Si d’autres mesures sont inefficaces, il est possible de tenter :
Lorsque la pression intracrânienne augmente après un traumatisme crânien ou un arrêt cardiaque, des mesures pour réduire la température corporelle peuvent être essayées. Ces mesures peuvent aider certaines personnes qui ont fait un arrêt cardiaque. Cependant, cette mesure reste controversée.
Le pentobarbital (barbiturique) peut être utilisé pour réduire le flux sanguin vers le cerveau et l’activité cérébrale. Ce traitement peut améliorer le pronostic pour certaines personnes. Toutefois, il n’est pas efficace pour tout le monde, et il comporte des effets secondaires, tels qu’une tension artérielle basse et des troubles du rythme cardiaque.
Le crâne peut être ouvert chirurgicalement (craniectomie), ce qui laisse plus d’espace pour le cerveau enflé et réduit ainsi la pression intracrânienne. Ce traitement peut empêcher le décès, mais il se peut qu’il n’améliore pas la capacité à récupérer la fonction de la personne.
