Traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque

L’aldostérone est une hormone qui provoque une rétention de sel et d’eau par les reins. Ainsi, les antagonistes (inhibiteurs) de l’aldostérone bloquent directement les effets de l’aldostérone (contrairement aux inhibiteurs de l’ECA qui les bloquent indirectement) et aident à limiter la rétention hydrique. Ces médicaments améliorent la survie et réduisent l’hospitalisation chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque.

L’angiotensine II est une hormone qui déclenche la sécrétion d’aldostérone et de vasopressine, toutes deux provoquant une rétention de sel et d’eau par les reins. Les inhibiteurs de l’ECA permettent donc de limiter la rétention hydrique et figurent parmi les traitements de base de l’insuffisance cardiaque systolique. Ces médicaments non seulement réduisent les symptômes et la nécessité d’une hospitalisation mais prolongent aussi la vie. Les inhibiteurs de l’ECA réduisent les taux des hormones angiotensine II et donc de l’aldostérone dans le sang, ce qui permet généralement d’augmenter la tension artérielle (voir la figure Régulation de la tension artérielle : le système rénine-angiotensine-aldostérone). Ce faisant, les inhibiteurs de l’ECA provoquent l’élargissement (dilatation) des artères et des veines et aident les reins à excréter l’excès d’eau, réduisant ainsi la charge de travail cardiaque. Ces médicaments peuvent aussi exercer des effets bénéfiques directs sur le cœur et sur la paroi des vaisseaux.

Les effets des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) sont similaires à ceux des inhibiteurs de l’ECA. Les ARA sont utilisés à la place des inhibiteurs de l’ECA chez certaines personnes qui ne tolèrent pas les inhibiteurs de l’ECA en raison d’une toux, qui est un effet secondaire des inhibiteurs de l’ECA, effet moins susceptible de se produire avec les ARA.

Les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine/de la néprilysine (ARNI) sont une association de médicaments plus récente utilisée pour le traitement de l’insuffisance cardiaque. Ils comprennent un ARA et une nouvelle classe de médicaments, les inhibiteurs de la néprilysine. La néprilysine est une enzyme impliquée dans la dégradation de certaines substances (peptides) qui signalent à l’organisme d’excréter du sodium. En inhibant la dégradation de ces peptides, ces médicaments diminuent la tension artérielle et augmentent l’excrétion de sodium, ce qui diminue la charge de travail du cœur. Les médicaments prolongent mieux l’espérance de vie que les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA seuls chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque systolique.

Des bêtabloquants sont souvent utilisés avec des inhibiteurs de l’ECA pour traiter l’insuffisance cardiaque et constituent un autre traitement de base de l’insuffisance cardiaque. Ces médicaments bloquent l’action de l’hormone norépinéphrine (ce qui augmente le stress sur le cœur) et produisent une amélioration à long terme de la fonction cardiaque et de la survie, et constituent un traitement essentiel chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque systolique. Les bêtabloquants peuvent réduire initialement la force des contractions cardiaques, par conséquent ils sont généralement introduits quand l’insuffisance cardiaque a été d’abord stabilisée avec d’autres médicaments.

La digoxine, l’un des plus anciens traitements de l’insuffisance cardiaque, augmente la force de chaque battement cardiaque et ralentit un rythme cardiaque trop rapide. La digoxine contribue à soulager les symptômes chez certaines personnes atteintes d’insuffisance cardiaque systolique, mais, contrairement à d’autres médicaments pour l’insuffisance cardiaque abordés ici, elle ne prolonge pas la vie.

Des diurétiques sont souvent prescrits quand une restriction de sel à elle seule ne réduit pas la rétention hydrique. Les diurétiques aident les reins à éliminer le sodium et l’eau en augmentant le débit urinaire, ce qui réduit la volémie.

Les diurétiques les plus fréquemment utilisés en cas d’insuffisance cardiaque sont les diurétiques de l’anse, comme le furosémide, le torsémide ou le bumétanide. Ces diurétiques sont généralement pris par voie orale à long terme mais, en cas d’urgence, ils sont très efficaces par voie intraveineuse. Les diurétiques de l’anse sont préférés pour une insuffisance cardiaque modérée à sévère.

Les diurétiques thiazidiques, comme l’hydrochlorothiazide, qui ont des effets moins puissants et peuvent réduire la tension artérielle, peuvent être prescrits, en particulier chez les personnes atteintes d’hypertension artérielle.

Les diurétiques de l’anse et thiazidiques peuvent causer une perte de potassium dans l’urine, entraînant une hypokaliémie. Par conséquent, un diurétique qui augmente les taux de potassium (diurétique d’épargne potassique) ou un supplément de potassium peut aussi être prescrit. Chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque, la spironolactone est le diurétique d’épargne potassique privilégié et peut être utilisée, à moins que la fonction rénale ne soit sévèrement réduite. Elle peut prolonger l’espérance de vie en cas d’insuffisance cardiaque.

La prise de diurétiques peut aggraver l’incontinence urinaire. Toutefois, on peut généralement ajuster la dose d’un diurétique pour que les épisodes d’incontinence ne se produisent pas lorsque l’accès à des toilettes est difficile ou impossible.

Le nœud sinusal est la partie du cœur qui déclenche le battement et définit la fréquence cardiaque. L’ivabradine est le premier médicament de cette classe de médicaments ralentissant le nœud sinusal. Le ralentissement du cœur réduit la charge de travail du cœur et peut permettre de réduire la fréquence à laquelle certaines personnes atteintes d’insuffisance cardiaque doivent être hospitalisées.

Les inhibiteurs du cotransporteur de sodium-glucose de type 2 sont utilisés dans le traitement du diabète. En plus de réduire le taux de sucre (glucose) dans le sang, ils ont également des effets bénéfiques sur le muscle cardiaque et les vaisseaux sanguins. Un médicament de cette classe, la dapagliflozine, s’est révélée diminuer les symptômes d’insuffisance cardiaque et améliorer la qualité de vie chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque systolique. Un autre médicament de cette classe, l’empagliflozine, s’est révélé réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque diastolique.

Les vasodilatateurs (médicaments qui dilatent les vaisseaux sanguins) facilitent le pompage du sang par le cœur. Ces médicaments, comme l’hydralazine, le dinitrate d’isosorbide et la nitroglycérine sous forme de patch ou de spray, ne sont pas utilisés aussi souvent que les inhibiteurs de l’ECA ou que les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, qui sont plus efficaces. Néanmoins, les personnes qui ne répondent pas aux inhibiteurs de l’ECA ou aux antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II peuvent bénéficier de vasodilatateurs. Chez certaines personnes présentant des symptômes avancés, ces médicaments peuvent améliorer la qualité et l’espérance de vie en association avec des inhibiteurs de l’ECA ou des inhibiteurs de l’angiotensine.

D’autres médicaments sont parfois utiles.

Si le rythme cardiaque est anormal, des anti-arythmiques (voir tableau Exemples de médicaments utilisés pour traiter les arythmies) peuvent être administrés.

Les médecins ont essayé d’utiliser des médicaments autres que la digoxine qui augmentent la capacité de pompage du cœur, mais à ce jour aucun d’entre eux ne s’est avéré utile et certains augmentent le risque de décès.