La aterosclerosis se caracteriza por la formación de placas en forma de parches (ateromas) en la capa íntima que rodean la luz de arterias de mediano y gran tamaño. Las placas contienen lípidos, células inflamatorias, células musculares lisas y tejido conectivo. Los factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad son la dislipidemia, la diabetes, el tabaquismo, los antecedentes familiares, el estilo de vida sedentario, la obesidad y la hipertensión arterial. Los síntomas aparecen cuando el crecimiento o la rotura de la placa disminuye u obstruye el flujo sanguíneo y varían de acuerdo con la arteria afectada. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica y se confirma con angiografía, ecografía u otros estudios de diagnóstico por la imagen. El tratamiento requiere la modificación de los factores de riesgo, estilos de vida y dieta, la práctica de actividad física, la administración de antiagregantes plaquetarios y fármacos antiaterógenos.
(Véase también Arteriosclerosis no ateromatosa).
La aterosclerosis es la forma más frecuente de arteriosclerosis, que es un término general que incluye varios trastornos responsables del engrosamiento y la pérdida de elasticidad de las paredes arteriales. La aterosclerosis también es la forma más grave y clínicamente relevante de arteriosclerosis porque causa enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular. Las formas de arteriosclerosis no ateromatosa incluyen la arteriolosclerosis y la arteriosclerosis de Mönckeberg.
La aterosclerosis puede afectar a todas las arterias grandes y medianas, como las coronarias, las carótidas y cerebrales, la aorta y sus ramas y las arterias principales de los miembros. Es la causa principal de morbimortalidad en los Estados Unidos y en la mayoría de los países desarrollados. La tasa de mortalidad relacionada con la edad atribuible a la aterosclerosis ha ido reduciéndose, aunque en 2019, la enfermedad cardiovascular, sobre todo la aterosclerosis coronaria y la cerebrovascular, aún produjo casi 18 millones de muertes en todo el mundo (> 30% de todas las muertes [1]). En los EE. UU., alrededor de 558.000 personas murieron de enfermedad cardiovascular en 2019 (2). La prevalencia de la aterosclerosis está aumentando rápidamente en los países de bajos y medianos ingresos, y a medida que las personas vivean más tiempo, su incidencia aumentará. La aterosclerosis es la causa principal de muerte en todo el mundo.
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Referencias generales
1. Global Health Estimates 2020: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000–2019. Geneva, World Health Organization, 2020.
2. Virani SS, Alonso A, Aparicio HJ, et al: Heart Disease and Stroke Statistics–2021 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 143(8):e254–e743, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000950
Fisiopatología de la aterosclerosis
La estría grasa es la lesión visible más temprana de la aterosclerosis; es una acumulación de células espumosas cargadas de lípidos en la capa íntima de la arteria.
La placa aterosclerótica es la manifestación principal de la aterosclerosis; es una evolución de la estría grasa y tiene 3 componentes principales:
Lípidos
Células inflamatorias y musculares lisas
Una matriz de tejido conectivo que puede contener trombos en diversas etapas de organización y depósitos de calcio
Formación de la placa aterosclerótica
Todos los estadios de la aterosclerosis, desde el inicio de la formación y el crecimiento de las placas (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) hasta sus complicaciones, se consideran parte de una respuesta inflamatoria a la lesión mediada por citocinas específicas. Se cree que la lesión endotelial cumpliría un papel primario como iniciador o desencadenante.
El flujo sanguíneo no laminar o turbulento (p. ej., en las ramificaciones de las arterias) promueve la disfunción del endotelio e inhibe la producción endotelial de óxido nítrico, un vasodilatador y antiinflamatorio potente. Este tipo de flujo sanguíneo también estimula a las células endoteliales para que sinteticen moléculas de adhesión, que reclutan y fijan células inflamatorias.
Los factores de riesgo para la aterosclerosis (p. ej., dislipidemia, diabetes, fumar cigarrillos, hipertensión), los factores de estrés oxidativo (p. ej., radicales superóxido), la angiotensina II y la infección y la inflamación sistémica también inhiben la producción de óxido nítrico y estimulan la producción de moléculas de adhesión, citocinas proinflamatorias, proteínas quimiotácticas y vasoconstrictores; los mecanismos exactos son desconocidos. El efecto neto es la unión endotelial de monocitos y células T, la migración de estas células al espacio subendotelial y el inicio y la perpetuación de una respuesta inflamatoria vascular local.
Los monocitos presentes en el subendotelio se transforman en macrófagos. Los lípidos presentes en la sangre, en particular el colesterol unido a la lipoproteína de baja densidad (LDL) y a la lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), también se unen a las células endoteliales y se oxidan en el subendotelio. La incorporación de los lípidos oxidados y la transformación de los macrófagos en células espumosas cargadas de lípidos producen las lesiones ateroscleróticas tempranas típicas, denominadas estrías grasas. Las membranas degradadas de los eritrocitos que quedan tras la rotura de los vasos vasculares (vasa vasorum) y la hemorragia dentro de la placa pueden ser una fuente adicional importante de lípidos dentro de las placas.
Los macrófagos elaboran citocinas proinflamatorias que reclutan a las células musculares lisas que migraron desde la media y atraen y promueven el crecimiento de macrófagos adicionales. Varios factores estimulan la replicación de las células musculares lisas y aumentan la síntesis de matriz extracelular densa. El resultado es la formación de una placa fibrosa subendotelial cubierta por tejido fibroso y formada por células musculares lisas de la íntima rodeadas por tejido conectivo y lípidos intra y extracelulares. Un proceso similar a la formación del hueso produce calcificaciones dentro de la placa.
Se observó una relación entre la infección y la aterosclerosis, específicamente una asociación entre las evidencias serológicas de ciertas infecciones (p. ej., Chlamydia pneumoniae, citomegalovirus) y el desarrollo de enfermedad coronaria. Los mecanismos responsables de estos eventos pueden ser efectos indirectos de la inflamación crónica sobre la corriente sanguínea, los anticuerpos que reaccionan en forma cruzada y los efectos inflamatorios de los microorganismos patógenos sobre las paredes arteriales. Sin embargo, la evidencia a favor de este vínculo es contradictoria, y es probable que la infección juegue un papel menor en la aterosclerosis.
Estabilidad y rotura de la placa
Las placas ateroscleróticas pueden ser estables o inestables.
Las placas estables involucionan, permanecen estáticas o crecen lentamente durante varias décadas hasta que causan estenosis u oclusión de los vasos.
Las placas inestables son vulnerables a la erosión, la fisura o la rotura espontánea, lo que puede ocasionar trombosis, oclusión e infarto bastante tiempo antes de generar una estenosis hemodinámicamente significativa. La mayoría de los eventos clínicos son el resultado de placas inestables, que a menudo no son hemodinámicamente significativas en la angiografía; por lo tanto, la estabilización de la placa puede ser una forma de reducir la morbilidad y la mortalidad.
La fuerza de la cubierta fibrosa y su resistencia a la rotura dependen del balance relativo entre el depósito y la degradación del colágeno. La rotura de la placa estimula a los macrófagos activados dentro de la placa a que secreten metaloproteinasas, catepsinas y colagenasas. Estas enzimas digieren la cubierta fibrosa, en particular sus bordes, y promueven su afinamiento y su posterior rotura. Las células T en la placa contribuyen mediante la secreción de citocinas. Las citocinas inhiben la síntesis y el depósito de colágeno de las células del músculo liso, lo que normalmente refuerza la placa.
Una vez que la placa se rompe, sus contenidos se exponen a la sangre circulante, con producción de trombosis; los macrófagos también estimulan la trombosis porque contienen factor tisular, que a su vez estimula la síntesis de trombina in vivo. Estos eventos pueden conducir a 5 evoluciones diferentes:
El trombo resultante puede organizarse e incorporarse en la placa, con modificación de su tamaño y crecimiento rápido de ella.
El trombo puede ocluir rápidamente la luz vascular y desencadenar un evento isquémico agudo.
El trombo puede embolizarse.
La placa puede llenarse de sangre, sobresalir en la luz y ocluir de inmediato la arteria.
Los contenidos de la placa (en lugar de un trombo) pueden embolizarse y ocluir los vasos distales.
La estabilidad de la placa depende de numerosos factores, como su composición (proporción relativa de lípidos, células inflamatorias, células musculares lisas, tejido conectivo y trombos), la tensión mural (fatiga de la cubierta), el tamaño y la localización del núcleo y la configuración de la placa en relación con el flujo sanguíneo. Al contribuir al crecimiento rápido y al depósito de lípidos, la hemorragia dentro de la placa puede cumplir un papel importante en la transformación de una placa estable en inestable.
En general, las placas inestables en la arteria coronaria tienen un contenido elevado de macrófagos, un núcleo lipídico espeso y una cubierta fibrosa delgada; en general, reducen la luz vascular < 50% y tienden a romperse en forma impredecible. Las placas inestables en la arteria carótida presentan la misma composición pero causan problemas típicos como resultado de la estenosis significativa y la oclusión o el depósito de trombos plaquetarios, que embolizan en lugar de romperse. Las placas asociadas con un riesgo bajo tienen una cubierta más gruesa y menos lípidos; a menudo, estrechan la luz vascular > 50% y pueden provocar angina estable inducida por el ejercicio.
Las consecuencias clínicas de la rotura de la placa en las arterias coronarias dependen no solo de la localización anatómica de la placa sino también del equilibrio relativo de la actividad procoagulante y anticoagulante en la sangre y de la vulnerabilidad del miocardio a las arritmias.
Factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis
Se identificaron numerosos factores de riesgo para la aterosclerosis (1—véase tabla Factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis). Algunos de ellos tienden a agruparse en el denominado síndrome metabólico. Este síndrome se caracteriza por obesidad abdominal, dislipidemia aterógena, hipertensión arterial, resistencia a la insulina, estado protrombótico y proinflamatorio en pacientes sedentarios. La resistencia a la insulina no es sinónimo de síndrome metabólico, pero puede ser fundamental en su etiología.
Factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis
Estado | Factor de riesgo |
|---|---|
No modificables | Edad Antecedentes familiares de aterosclerosis prematura* Sexo masculino |
Modificables, establecidos | Algunas dislipidemias (p. ej., aumento de las partículas de apolipoproteína B) Consumo de tabaco |
Modificables, en evaluación o emergentes | Consumo de alcohol (más que moderado) Infección por Chlamydia pneumoniae Nivel alto de apolipoproteína B (apoB) Concentración elevada de proteína C reactiva (PCR) Aumento de la concentración de las pequeñas partículas densas de LDL Aumento de la concentración de lipoproteína (a) Hiperinsulinemia Hipertrigliceridemia Baja ingesta de frutas y verduras La obesidad o el síndrome metabólico Estados protrombóticos (p. ej., hiperfibrinogenemia, aumento de la concentración de inhibidor del activador de plasminógeno) Factores psicosociales (p. ej., personalidad tipo A, depresión, ansiedad, tipo de empleo, nivel socioeconómico) Radioterapia torácica Insuficiencia renal Estilo de vida sedentario† |
* La aterosclerosis es prematura cuando se presenta en un familiar de primer grado de sexo masculino menor de 55 años o de sexo femenino menor de 65 años. | |
†No se definió con precisión la contribución relativa de este factor, independientemente de otros factores de riesgo asociados con frecuencia (p. ej., diabetes, dislipidemia). | |
PCR = proteína C reactiva, HDL = colesterol unico a lipoproteína de alta densidad, LDL = colesterol unido a lipoproteína de baja densidad. | |
La dislipidemia (aumento del colesterol total y del colesterol unido a LDL o disminución del colesterol unido a la lipoproteína de alta densidad [HDL]), la hipertensión arterial y la diabetes promueven el desarrollo de aterosclerosis al estimular la generación o aumentar el grado de disfunción endotelial y activar vías inflamatorias en el endotelio vascular.
En la dislipidemia, la absorción subendotelial y la oxidación de LDL se incrementan y los lípidos oxidados estimulan la síntesis de moléculas de adhesión y de citocinas inflamatorias, además de ser antigénicos, es decir que inducen una respuesta inmunitaria mediada por células T y una respuesta inflamatoria en la pared arterial. Aunque antes se creía que el colesterol unido a HDL protegía contra la aterosclerosis a través del transporte inverso del colesterol y mediante el desplazamiento de enzimas antioxidantes, que pueden degradar y neutralizar los lípidos oxidados, la evidencia de ensayos aleatorizado y estudios genéticos sugiere un papel mucho menos importante para el colesterol HDL en la aterogénesis. El papel de la hipertrigliceridemia en la aterogénesis es complejo, aunque puede producir un pequeño efecto independiente (2). El principal determinante del riesgo de enfermedad cardiovascular aterogénica es la concentración de lipoproteínas aterogénicas, que se refleja mejor en la concentración de apolipoproteína B (apoB) (o en la concentración de no-HDL-C, si la apoB no está disponible).
La hipertensión arterial puede estimular la inflamación vascular a través de mecanismos mediados por la angiotensina II. La angiotensina II, que a su vez estimula a las células endoteliales, las células lisas musculares vasculares y los macrófagos para que sinteticen mediadores proaterógenos, como citocinas proinflamatorias, aniones superóxido, factores protrombóticos, factores de crecimiento y receptores de LDL oxidados semejantes a la lectina.
La diabetes induce la síntesis de productos avanzados de la glucosilación, que aumentan la producción de citocinas proinflamatorias en las células endoteliales. El estrés oxidativo y los radicales de oxígeno reactivos que se sintetizan durante esta enfermedad lesionan directamente el endotelio y promueven la aterogénesis.
La insuficiencia renal crónica promueve el desarrollo de aterosclerosis a través de varios mecanismos, como el agravamiento de la hipertensión arterial y la resistencia a la insulina, la disminución de las concentraciones de apolipoproteína A-I y el aumento de las concentraciones de lipoproteína(a), homocisteína, fibrinógeno y PCR.
Los estados protrombóticos (véase Generalidades sobre los trastornos trombóticos) aumentan el riesgo de aterotrombosis.
El humo del cigarrillo contiene nicotina y otros compuestos químicos tóxicos para el endotelio vascular. El tabaquismo, incluso pasivo, aumenta la reactividad de las plaquetas (lo que puede a su vez estimular la trombosis plaquetaria), las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno y el hematocrito (con incremento consiguiente de la viscosidad de la sangre). El tabaquismo eleva las concentraciones de LDL y desciende las de HDL, además de promover la vasoconstricción, que es nociva en particular para las arterias ya estrechadas por la aterosclerosis. El HDL aumenta rápidamente dentro del mes siguiente a dejar de fumar.
La lipoproteína (a) [Lp(a)] es proaterogénica y es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, que incluye infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y estenosis de la válvula aórtica (3, 4). Tiene una estructura similar a LDL, pero también tiene un componente hidrófilo de apolipoproteína (a) que está unido covalentemente a una apolipoproteína B100 hidrófoba (5). Los niveles de Lp(a) están genéticamente determinados y se mantienen bastante estables durante toda la vida. Los niveles de Lp(a) superiores a 50 mg/dL se consideran patógenos.
Apolipoproteína (B) (apoB) es una partícula con dos isoformas: apoB-100, que se sintetiza en el hígado, y apoB-46, que se sintetiza en el intestino. ApoB-100 es capaz de unirse al receptor de LDL y es responsable del transporte de colesterol. También es responsable del transporte de fosfolípidos oxidados y tiene propiedades proinflamatorias. Se cree que la presencia de la partícula apoB dentro de la pared arterial es el evento iniciador para el desarrollo de lesiones ateroscleróticas.
Las concentración elevada de colesterol unido a las pequeñas partículas densas de LDL, característica de la diabetes, es muy aterógena. Los mecanismos subyacentes pueden ser la mayor susceptibilidad a la oxidación y la unión endotelial inespecífica.
El hallazgo de una concentración elevada de proteína C reactiva (PCR) no refleja en forma fiable la magnitud de la aterosclerosis, pero puede predecir la mayor probabilidad de que se desarrollen eventos isquémicos. En ausencia de otros trastornos inflamatorios, los niveles elevados pueden indicar un riesgo más alto de rotura de la placa aterosclerótica, generación de una úlcera o una trombosis progresiva en la placa o puede correlacionarse con un aumento de la actividad de los linfocitos y los macrófagos. La RCP en sí misma no parece tener un papel directo en la aterogénesis.
Después del trasplante cardíaco suele ocurrir una aterosclerosis coronaria acelerada, que probablemente esté relacionada con una lesión endotelial mediada inmunológicamente. La aterosclerosis coronaria acelerada también se observa después de la radioterapia torácica y es probablemente el resultado de la lesión endotelial inducida por radiación.
La infección por C. pneumoniae u otras infecciones (p. ej., viral, por Helicobacter pylori) pueden causar disfunción endotelial por infección directa, exposición a la endotoxina o al estimular la inflamación sistémica o subendotelial.
Ciertas variantes genéticas comunes y raros (p. ej., cerca del gen 9p21, LPA y LDLR) han sido asociadas con intensidad con aterosclerosis y eventos cardiovasculares. Aunque cada variante tiene un pequeño efecto individual, se ha demostrado que las puntuaciones de riesgo genético que suman el número total de variantes de riesgo se asocian estrechamente con aterosclerosis más avanzada y con eventos cardiovasculares primarios y recurrentes
Los pacientes con hiperhomocisteinemia (p. ej., debido a la deficiencia de folato o un defecto metabólico genético) tienen un mayor riesgo de aterosclerosis. Sin embargo, debido a los resultados de los ensayos aleatorizados sobre terapias para reducir la homocisteína que no muestran una disminución en la enfermedad aterosclerótica, así como a la evidencia de los ensayos de aleatorización mendeliana, ya no se cree que la hiperhomocisteinemia en sí misma cause aterosclerosis. La razón de la asociación entre los niveles elevados de homocisteína y la aterosclerosis no está clara.
Enfermedad vascular documentada
El hallazgo de enfermedad aterosclerótica en un territorio vascular aumenta la probabilidad de identificarla en otros territorios vasculares. Los pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica no coronaria presentan tasas de eventos cardíacos comparables con las de aquellos con enfermedad coronaria documentada y en la actualidad se considera que tienen un riesgo equivalente al de la enfermedad coronaria, por lo cual se justifica un tratamiento igual de agresivo.
Referencias de los factores de riesgo
1. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al: Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 364: 937–952, 2004.
2. White J, Swedlow DI, Preiss D, et al: Association of lipid fractions with risks for coronary artery disease and diabetes. JAMA Cardiol 1: 692–699, 2016.
3. Emerging risk factors collaboration, Eroquo S, Kaptoge S, Perry PL, et al: Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary heart disease, stroke, and nonvascular mortality. JAMA 302: 412–423, 2009.
4. Thanassoulis, G, Campbell CY, Owens DS, et al for the CHARGE Extracoronary Calcium Working Group: Genetic associations with valvular calcification and aortic stenosis. N Engl J Med 368: 503–512, 2013.
5. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, et al and the European Atherosclerosis Society Consensus Panel: Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. Eur Heart J 31: 2844–2853, 2010.
Síntomas y signos de la aterosclerosis
La aterosclerosis temprana permanece asintomática, a menudo durante varias décadas. Los signos y síntomas aparecen cuando las lesiones obstruyen el flujo sanguíneo. Los síntomas isquémicos transitorios (p. ej., angina estable durante el ejercicio, ataques isquémicos transitorios, claudicación intermitente) pueden aparecer a medida que las placas crecen y se reduce la luz arterial > 70%. La vasoconstricción puede transformar una lesión que no limita el flujo de sangre en una estenosis grave o completa.
Cuando las placas se rompen y ocluyen en forma aguda una arteria grande, con trombosis o embolia sobreimpuesta, el paciente puede experimentar síntomas de angina inestable, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico o dolor en reposo en los miembros. La aterosclerosis también puede ocasionar muerte súbita sin angina estable o inestable previa.
El compromiso aterosclerótico de la pared arterial puede promover la formación de aneurismas y la disección arterial, que puede manifestarse con dolor, palpación de un tumor pulsátil, ausencia de pulsos o muerte súbita.
Diagnóstico de la aterosclerosis
La aproximación al diagnóstico de aterosclerosis depende de los síntomas identificados.
Pacientes sintomáticos
Los pacientes con signos y síntomas de isquemia deben evaluarse para determinar la localización y el grado de oclusión vascular mediante diversos estudios invasivos y no invasivos, cuya selección depende del órgano comprometido (véase otras secciones del MANUAL). En dichos pacientes, también deben buscarse factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis a través de
Anamnesis y examen físico
Perfil lipídico en ayunas
Glucemia y concentración plasmática de hemoglobina glucosilada (HbA1C)
Los pacientes con enfermedad documentada en un sitio (p. ej., arterias periféricas) deben someterse a pruebas para identificar la misma enfermedad en otras regiones (p. ej., arterias coronarias y carótidas).
Las técnicas de diagnóstico por imágenes no invasivas que pueden evaluar la morfología y características de la placa incluyen
Ecografía vascular tridimensional, que puede utilizarse para evaluar la placa en la carótida y otras arterias
Angiotomografía computarizada (ATC), que se utiliza en la práctica clínica para identificar lesiones significativas en las arterias coronarias
Angiografía por resonancia magnética (RM), que a veces se utiliza para obtener imágenes de arterias grandes (p. ej., la aorta)
También se utilizan pruebas invasivas con catéteres. Estas incluyen
Ecografía intravascular, que utiliza un transductor de ultrasonido en la punta de un catéter para producir imágenes de la luz y la pared arterial
Angioscopia, que utiliza catéteres especiales de fibra óptica que pueden visualizar directamente la superficie arterial
Termografía de placa, que se utiliza para detectar el aumento de la temperatura en placas con inflamación activa
Tomografía de coherencia óptica, que utiliza luz láser infrarroja para obtener imágenes
Elastografía, que se utiliza para identificar placas blandas ricas en lípidos
La inmunogammagrafía es una alternativa no invasiva que emplea radionúclidos para localizar las placas vulnerables. La tomografía por emisión de positrones (PET) de los vasos es otro enfoque emergente para evaluar la placa vulnerable.
Debido a que no todas las placas ateroscleróticas tienen un riesgo similar, se están estudiando diversas tecnologías de diagnóstico por imágenes (p. ej., tomografía por emisión de positrones) como una forma de identificar placas especialmente vulnerables a la rotura; sin embargo, estas técnicas aún no se utilizan clínicamente.
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Además del perfil de lípidos en ayunas y las mediciones de glucosa en plasma y hemoglobina A1C, algunos médicos miden los marcadores séricos de inflamación. Los niveles de proteína C reactiva altamente sensible ≥ 3,1 mg/L (≥ 29,5 nmol/L) predicen con intensidad el desarrollo de eventos cardiovasculares.
Pacientes asintomáticos (pruebas de cribado)
No pudo definirse el papel de las pruebas auxiliares (salvo el de la medición del perfil lipídico) en los pacientes con factores de riesgo para aterosclerosis sin signos ni síntomas de isquemia. Si bien algunos estudios de diagnóstico por imágenes como la ecografía carotídea para medir el espesor de la capa íntima y otros estudios que pueden detectar la placa aterosclerótica se investigan en la actualidad, no mejoran de manera fiable la predicción de eventos isquémicos respecto de la evaluación de los factores de riesgo o las herramientas predictivas con eficacia documentada y no se recomiendan. Una excepción es la tomografía computarizada para identificar el calcio en la arteria coronaria (es decir, para obtener una puntuación del calcio), para la cual existen pruebas más sólidas para la reclasificación del riesgo; puede ser útil para refinar las estimaciones de riesgo y para decidir sobre el tratamiento con estatinas en pacientes seleccionados (p. ej., aquellos con riesgo intermedio, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura).
La mayoría de las guías clínicas recomienda evaluación sistemática del perfil lipídico en pacientes con alguna de las siguientes características:
Hombres ≥ 40 años
Mujeres ≥ 40 años y posmenopáusicas
Antecedentes familiares de hipercolesterolemia familiar o enfermedad cardiovascular prematura (es decir, edad de inicio < 55 años en un familiar de primer grado de género masculino o < 65 años en un familiar de primer grado de género femenino)
Diabetes de tipo 2
Hipertensión
Síndrome metabólico
Enfermedad renal crónica (tasa de filtración glomerular estimada [eGFR] ≤ 60 mL/minuto/1,73 m2 o relación albúmina-creatinina [ACR] ≥ 3 mg/mmol)
Tabaquismo actual
Condiciones inflamatorias crónicas
Infección por HIV
Antecedentes de trastorno hipertensivo del embarazo (preeclampsia o eclampsia)
En la actualidad, la American Heart Association (AHA) recomienda el uso de las ecuaciones de evaluación de riesgos de cohortes agrupadas (véase Downloadable AHA Risk Calculator) para estimar el riesgo durante toda la vida y a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Este cálculo ha reemplazado a las herramientas de cálculo de riesgos anteriores (p. ej., puntuación de Framingham). El nuevo calculador de riesgo se basa en el sexo, la edad, la etnia, los niveles de colesterol total y unido a HDL, la tensión arterial sistólica (y si la tensión arterial está en tratamiento), la presencia de diabetes y el hábito de fumar (1). La directriz de la European Cardiovascular Society (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS) de 2016 sugiere utilizar la ystemic Coronary Risk Estimation (SCORE), que calcula el riesgo según la edad, el sexo, el tabaquismo, la presión arterial sistólica y el colesterol total, para estimar el riesgo a 10 años del primer evento ateroesclerótico letal (2). Para pacientes considerados de riesgo intermedio, se ha sugerido la medición de lipoproteínas (a) para ayudar a refinar la clasificación (3, 4).
La albuminuria (> 30 mg albúmina/24 horas) se considera un marcador de nefropatías y de su progresión, además de un factor predictivo importante del desarrollo de morbimortalidad cardiovascular y no cardiovascular; no obstante, no se confirmó una relación directa entre la albuminuria y la aterosclerosis.
Referencias del diagnóstico
1. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al: 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 74:1376–1414, 2019.
2. Catapano AL, Graham I, De Backe G, et al: 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: The task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 37: 2999–3058, 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw272
3. Pearson GJ, Thanassoulis G, Anderson TJ, et al: 2021 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. Can J Cardiol 37:1129–1150, 2021.
4. Willeit P, Kiechl S, Kronenberg F, et al: Discrimination and net reclassification of cardiovascular risk with lipoprotein(a): prospective 15-year outcomes in the Bruneck Study. J Am Coll Cardiol 64: 851–860, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.061
Tratamiento de la aterosclerosis
Cambios en el estilo de vida (dieta, tabaquismo, actividad física)
Tratamiento farmacológico de los factores de riesgo identificados
Antiagregantes plaquetarios
Estatinas, posiblemente inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), beta-bloqueantes
El tratamiento requiere una modificación agresiva de los factores de riesgo con el fin de reducir la velocidad de progresión e inducir la regresión de las placas ya formadas. Ya no se recomienda descender el colesterol LDL por debajo de un objetivo determinado, y actualmente se recomienda el enfoque "cuanto más bajo sea, mejor".
Los cambios en el estilo de vida incluyen modificaciones de la dieta, cese del tabaquismo y práctica regular de actividad física. Con frecuencia deben indicarse fármacos para el tratamiento de la dislipidemia, la hipertensión arterial y la diabetes. Estos cambios en el estilo de vida y los fármacos mejoran directa o indirectamente la función endotelial, disminuyen la inflamación y posibilitan una mejor evolución clínica. Las estatinas pueden reducir la tasa de morbimortalidad asociada con la aterosclerosis, incluso aunque la colesterolemia sea normal o algo elevada. Los antiagregantes plaquetarios son beneficiosos en todos los pacientes con aterosclerosis. Los individuos con enfermedad coronaria pueden beneficiarse más con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y beta-bloqueantes.
Dieta
Varios cambios son beneficiosos:
Menos grasas saturadas
No consumir grasas trans
Menos hidratos de carbono refinados
Más frutas y verduras
Más fibra
Consumo moderado (o nulo) de alcohol
Se recomienda una reducción significativa del consumo de grasas saturadas y de hidratos de carbono refinados y procesados y un aumento del consumo de carbohidratos con fibras (p. ej., frutas, verduras). Estos cambios en la dieta se consideran un prerrequisito para el control lipídico y la reducción del peso y son fundamentales en todos los pacientes. La ingesta calórica debe limitarse para mantener el peso dentro del rango normal.
Pequeñas disminuciones en la cantidad de grasa ingerida no parecen disminuir ni estabilizar la aterosclerosis. Para lograr cambios significativos, debe limitarse la ingesta de grasas a 20 g/día, con 6 a 10 g de grasas poliinsaturadas omega-6 (ácido linoleico) y omega-3 (ácidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico) en proporciones equivalentes, ≤ 2 g de grasas saturadas y el resto en grasas monoinsaturadas. También deben evitarse las grasas trans, que son muy aterógenas.
El aumento de la ingesta de hidratos de carbono para compensar la disminución de las grasas saturadas en la dieta incrementa la trigliceridemia y reduce las concentraciones de colesterol unido a HDL. En consecuencia, la deficiencia calórica debe compensarse con proteínas y grasas insaturadas en lugar de con hidratos de carbono simples. Debe evitarse el consumo excesivo de grasa y azúcar refinado, en especial en personas con riesgo de diabetes, aunque la ingesta de azúcar no se relacionó directamente con un riesgo más alto de desarrollar complicaciones cardiovasculares. En cambio, debe alentarse el consumo de hidratos de carbono complejos (p. ej., verduras, cereales enteros).
Las frutas y las verduras (5 porciones al día) parecen disminuir el riesgo de aterosclerosis coronaria, pero no se comprobó si este efecto es producido por fitoquímicos o por un descenso proporcional de la ingesta de grasas saturadas y un aumento de la ingesta de fibras y vitaminas. Los fitoquímicos denominados flavonoides (presentes en las uvas verdes y rosadas, el vino tinto, el té negro y la cerveza negra) confieren una protección notable; las concentraciones elevadas en el vino tinto pueden ayudar a explicar la incidencia relativamente baja de aterosclerosis coronaria en los franceses, a pesar de que consumen más tacaco y grasas que los estadounidenses. Sin embargo, no hay datos clínicos que confirmen que la ingesta de comidas ricas en flavonoides o suplementos en lugar de alimentos sea eficaz para prevenir la aterosclerosis.
El mayor consumo de fibra reduce la colesterolemia total y puede ejercer un efecto beneficioso sobre la glucemia y la concentración de insulina. Se recomienda consumir al menos 5 a 10 g de fibra soluble (p. ej., salvado de avena, habas, productos de soya, psilio) todos los días con el fin de reducir alrededor de 5% la concentración sanguínea de colesterol unido a LDL. La fibra insoluble (p. ej., celulosa, lignina) no parece afectar la colesterolemia, aunque puede producir otros beneficios en la salud (p. ej., reducción del riesgo de cáncer de colon, tal vez a través de la estimulación de la peristalsis intestinal o de la reducción del tiempo de contacto con los carcinógenos presentes en la dieta). No obstante, el consumo excesivo de fibra también interfiere sobre la absorción de ciertos minerales y vitaminas. En general, los alimentos ricos en fitoquímicos y vitaminas también poseen abundante cantidad de fibras.
El alcohol incrementa la concentración de HDL y tiene propiedades antitrombóticas, antioxidantes y antiinflamatorias que no se definieron con precisión. Estos efectos parecen presentarse en proporciones similares cuando se consume vino, cerveza y bebidas blancas y se producen cuando el consumo es moderado; alrededor de 30 mL de etanol (1 oz, contenido en aproximadamente 2 medidas promedio de las bebidas alcohólicas típicas) 5 a 6 veces a la semana protege contra la aterosclerosis coronaria. No obstante, el alcohol puede producir problemas de salud significativos. En consecuencia, la relación entre el alcohol y la tasa de mortalidad global adopta una forma de J, con una tasa de mortalidad de valores mínimos en los hombres que consumen < 14 tragos a la semana y en las mujeres que consumen < 9 tragos a la semana. Las personas que consumen grandes cantidades de alcohol deben reducir su consumo. Sin embargo, los médicos no se atreven a recomendar que los no bebedores comiencen a consumir alcohol sobre la base de cualquier aparente efecto protector.
Muy poca evidencia parece confirmar que el suplemento dietético con vitaminas, fitoquímicos y oligoelementos sea capaz de reducir el riesgo de aterosclerosis. Una excepción está constituida por los suplementos de aceite de pescado. Si bien los medicamentos alternativos y los alimentos saludables son cada vez más populares y algunos pueden influir sobre la presión arterial o la colesterolemia, no se confirmó que estos tratamientos sean seguros en todos los casos y, en realidad, pueden interactuar de manera negativa con fármacos de acción comprobada. Las concentraciones de coenzima Q10, necesarias para el funcionamiento celular básico, tienden a disminuir con el paso de los años y pueden ser bajas en pacientes con ciertas cardiopatías y otras enfermedades crónicas, por lo que se implementó o se recomienda el empleo de suplementos de esta coenzima, aunque sus efectos terapéuticos sigan siendo controvertidos.
Actividad física
La actividad física regular (p. ej., entre 30 y 45 minutos de caminata, carrera, natación o cliclismo 3 a 5 veces a la semana) reduce la incidencia de algunos factores de riesgo (hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes), de enfermedad coronaria (p. ej., de infarto de miocardio) y de muerte, todas complicaciones asociadas con la aterosclerosis en pacientes que experimentaron o no eventos isquémicos previos. No pudo definirse si la asociación es causal o sólo indica que las personas sanas tienen más probabilidades de ejercitarse en forma regular.
Tampoco se estableció la intensidad, la duración, la frecuencia y el tipo óptimo de ejercicio que debe realizarse, pero la mayor parte de la evidencia sugiere una relación lineal inversa entre la actividad física aeróbica y el riesgo. La caminata regular aumenta la distancia que los pacientes con enfermedad vascular periférica pueden recorrer sin experimentar dolor.
Se comprobó que el diseño de un programa de ejercicio con componente aeróbico resulta útil para prevenir la aterosclerosis y promover la pérdida de peso. Antes de comenzar un nuevo programa de ejercicios, tanto las personas mayores como las que tienen factores de riesgo para desarrollar aterosclerosis o que experimentaron eventos isquémicos en etapa reciente deben someterse a un examen médico. Examen médico, con anamnesis, examen físico y evaluación del control de los factores de riesgo.
Antiagregantes plaquetarios
Los antiagregantes plaquetarios que se consumen por vía oral son fundamentales porque la mayor parte de las complicaciones son secundarias a la fisura o a la rotura de la placa, que llevan a la activación plaquetaria y la trombosis. Pueden indicarse los siguientes fármacos:
Aspirina
Medicamentos derivados de la tienopiridina como clopidogrel, prasugrel y ticagrelor
La aspirina es el antiagregante plaquetario empleado con mayor frecuencia, aunque a pesar de sus beneficios documentados, sigue sin indicarse en todos los pacientes que la necesitan. Se indica para la prevención secundaria y podría recomendarse para la prevención primaria de la aterosclerosis coronaria en todos los pacientes con riesgo muy elevado (p. ej., diabetes con aterosclerosis o sin ella, pacientes con un riesgo ≥ 20% de desarrollar eventos cardíacos en los siguientes 10 años en los cuales el riesgo de sangrado no contraindica el tratamiento, y en los pacientes con riesgo intermedio que tienen un riesgo de 10 a 20% de eventos cardíacos en los siguientes 10 años y probabilidad baja de sangrado). La evidencia reciente sugiere que el beneficio neto de la aspirina en la prevención primaria es cuestionable, especialmente en individuos con menor riesgo, y que se necesita una selección cuidadosa de los pacientes, que debe basarse en sus preferencias personales y en la consideración de los riesgos y beneficios potenciales de la aspirina para cada individuo (es decir, daño potencial en pacientes > 70 años o con mayor riesgo de sangrado).
No se estableció la dosis ni la duración óptima del tratamiento, pero en general se indica aspirina 81 y 325 mg por vía oral 1 vez al día de por vida para la prevención primaria y secundaria. Sin embargo, se prefiere la dosis de 81 mg porque puede minimizar el riesgo de sangrado, en particular cuando se utiliza la aspirina en combinación con otros fármacos antitrombóticos. En el 10 al 20% de los pacientes que toman aspirina para la prevención secundaria, los eventos isquémicos recurren, lo que puede deberse a resistencia al medicamento. La razón puede ser la resistencia a la aspirina; en la actualidad, se evalúan pruebas para detectar pacientes en los que no se suprime el tromboxano (lo que se refleja a través del aumento de la concentración urinaria de 11-dehidrotromboxano B2) para su aplicación clínica.
Cierta evidencia sugiere que el ibuprofeno puede interferir sobre el efecto antitrombótico de la aspirina, de manera que deben recomendarse otros antiinflamatorios no esteroides en los pacientes que consumen aspirina con fines preventivos. No obstante, todos los AINE, algunos más que otros, incluso los inhibidores selectivos de la cicloxigenasa-2 (COX-2), parecen aumentar el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares.
El clopidogrel (en general, 75 mg por vía oral 1 vez al día) puede sustituir a la aspirina cuando el paciente experimenta eventos isquémicos recidivantes tras haberla tomado como medio preventivo o en individuos que no la toleran. La combinación de clopidrogrel con aspirina es eficaz para el tratamiento del infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST y sin supradesnivel de este segmento; esta combinación también puede administrarse durante 12 meses tras una intervención coronaria por vía percutánea para reducir el riesgo de recidiva de los eventos isquémicos. La resistencia a clopidogrel también ocurre. Prasugrel y ticagrelor son medicamentos nuevos y más eficaces que el clopidogrel para la prevención de la enfermedad coronaria en determinados grupos de pacientes.
La ticlopidina ya no se indica ampliamente porque causa neutropenia grave en el 1% de los pacientes y efectos gastrointestinales significativos.
Estatinas
Las estatinas reducen principalmente el colesterol LDL. Otros beneficios potenciales incluyen la estimulación de la síntesis de óxido nítrico, la estabilización de las placas ateroscleróticas, la reducción de la acumulación de lípidos en la pared arterial y la regresión de las placas. Se recomiendan las estatinas como terapia preventiva en 4 grupos de pacientes (1), que tienen algunas de las siguientes condiciones:
Enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica
Colesterol LDL ≥ 190 mg/dL (≥ 4,92 mmol/L)
Entre 40 y 75 años, con diabetes y colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL (1,81 a 4,90 mmol/L) (1,81 a 4,90 mmol/L)
Edad de 40 a 75 años, con colesterol LDL 70 a 189 mg/dL y riesgo estimado a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica ≥ 7,5%
También se avala el uso de estatinas en pacientes con otros factores de riesgo, incluyendo antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura (es decir, edad de inicio < 55 años en familiares de primer grado de género masculino o < 65 años en familiares de primer grado de género femenino), proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥ 2 mg/L (19,05 nmol/L), puntuación de calcio en las arterias coronarias ≥ 300 unidades Agatston (o ≥ percentil 75 para la población del paciente), índice de presión arterial tobillo-brazo < 0,9, o enfermedad renal crónica no tratada con diálisis o trasplante de riñón.
El tratamiento con estatinas se clasifica como de alta, moderada o baja intensidad y se administra en base al grupo de tratamiento y la edad (véase tabla Estatinas para la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica). Los objetivos específicos para el colesterol LDL ya no se recomiendan para guiar la terapia hipolipemiante. En cambio, la respuesta al tratamiento se determina en función de si los niveles de colesterol LDL disminuyen como se esperaba en base a la intensidad de la terapia (es decir, pacientes que reciben terapia de alta intensidad deben tener una disminución ≥ 50% en el colesterol LDL).
Otros fármacos
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), los bloqueantes del receptor de angiotensina II, la ezetimiba y los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) tienen propiedades antiinflamatorias que reducen el riesgo de aterosclerosis independientemente de sus efectos sobre la tensión arterial y los niveles de lípidos y de glucosa. El inhibidor del factor Xa rivaroxabán también disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares, aunque se desconoce el mecanismo de este efecto.
Los inhibidores de la ECA y los bloqueantes del receptor de angiotensina II bloquean los efectos de la angiotensina sobre la disfunción y la inflamación endotelial.
Ezetimiba también reduce el colesterol LDL al bloquear la absorción de colesterol del intestino delgado a través de la inhibición de la proteína semejante a la proteína de Niemann-Pick C1-like 1. Se ha demostrado que la ezetimiba, agregada al tratamiento estándar con estatinas, reduce los eventos cardiovasculares en pacientes con eventos cardiovasculares previos y colesterol LDL > 70 mg/dL (1,8 mmol/L).
Los inhibidores de PCSK9 son anticuerpos monoclonales que impiden que PCSK9 se una a los receptores de LDL, lo que lleva a un mayor reciclado de estos receptores a la membrana plasmática, y a su vez a una mayor eliminación del colesterol LDL en el plasma hacia el hígado. El colesterol LDL se redujo en un 40 a 70%. Los ensayos clínicos a largo plazo han demostrado una reducción en la aterosclerosis y los eventos cardiovasculares. Estos medicamentos son más útiles en pacientes con hipercolesterolemia familiar, pacientes con eventos cardiovasculares previos cuya LDL no alcanza el nivel objetivo a pesar del tratamiento médico máximo con estatinas, y pacientes que requieren disminución de lípidos pero que tienen evidencia objetiva documentada de intolerancia a estatinas.
El inhibidor del factor Xa rivaroxabán a una dosis de 2,5 mg por vía oral 2 veces al día disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio) en pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica estable cuando se agrega a la aspirina en dosis de 100 mg al día. El riesgo de hemorragia significativa fue mayor en pacientes que consumían rivaroxabán y aspirina que en pacientes con aspirina sola (2).
Se ha demostrado que el icosapentiletilo, una forma altamente purificada del ácido eicosapentaoico, un ácido graso omega-3 clave, reduce los eventos cardiovasculares, además de las estatinas, en pacientes con enfermedad cardiovascular previa y triglicéridos elevados. El mecanismo parece multifactorial (p. ej., disminución de la inflamación, reducción de la reactividad plaquetaria, efectos antiaterógenos directos).
Las tiazolidinedionas pueden controlar la expresión de genes proinflamatorios, aunque en estudios se sugirió que aumentan el riesgo de eventos coronarios.
En el pasado, se indicaban 0,8 mg de folato (ácido folínico) por vía oral 2 veces al día para el tratamiento de hiperhomocisteinemia, pero se cree que no reduciría el riesgo de desarrollar eventos coronarios agudos. Las vitaminas B6 y B12 también disminuyen las concentraciones de homocisteína, aunque los datos actuales no justifican su administración aislada ni combinada con folato.
Los antibióticos macrólidos y de otras clases administrados para tratar infecciones crónicas subclínicas por C. pneumoniae (y que pueden así inhibir la inflamación y teóricamente modificar las manifestaciones de la aterosclerosis) no han demostrado ser de utilidad.
Las terapias basadas en RNA, una nueva clase de fármacos, bloquean la producción de proteínas clave a nivel del mRNA, a menudo en los hepatocitos. Inclisiran (bloqueante de PCSK9), pelacarsen (bloqueante de LPA), olpasiran (bloqueante de LPA) y volanesorsen (bloqueante de apoC3) son ejemplos de estos fármacos que se están evaluando actualmente en ensayos clínicos aleatorizados para determinar su papel en la prevención cardiovascular.
Referencias del tratamiento
1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139(25):e1082–e143, 2019.
2. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al: Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 377:1319–1330, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1709118
Conceptos clave
Los factores de riesgo para la aterosclerosis incluyen dislipidemia, diabetes, hipertensión, obesidad, sedentarismo, tabaquismo, antecedentes familiares y factores psicosociales.
Las placas inestables que a menudo causan estenosis < 50% son aún más propensas a romperse y causar trombosis aguda o fenómenos embólicos que las placas estables, que son más grandes.
En los pacientes asintomáticos, los estudios de diagnóstico por imágenes para detectar aterosclerosis probablemente no ayuden a predecir eventos isquémicos mejor que la evaluación estándar de los factores de riesgo.
Dejar de fumar, hacer ejercicio, comer una dieta baja en grasas saturadas y carbohidratos refinados y alta en fibra y, posiblemente, el consumo de ácidos grasos omega-3 y cantidades moderadas de alcohol ayudan en la prevención y el tratamiento.
Los antiagregantes plaquetarios, y dependiendo de los factores del paciente, las estatinas y/o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) también son útiles.
