Cáncer del cuello uterino

Si se observa una masa u otra zona anormal en el cuello uterino durante una exploración pélvica o si la citología detecta células precancerosas o cancerosas, debe realizarse una biopsia. Por lo general, el médico lleva a cabo un procedimiento llamado colposcopia utilizando un instrumento con lentes binoculares de aumento (colposcopio), introducido a través de la vagina, para examinar el cuello uterino y escoger el lugar idóneo para la biopsia.

Se realizan dos tipos distintos de pruebas:

• Biopsia cervical: se extirpa una porción diminuta del cuello uterino, previamente seleccionada con el colposcopio.

• Legrado endocervical: se raspa del interior del cuello uterino el tejido.

Estas pruebas son similares a una prueba de Papanicolaou. Por lo general, solo causan dolor leve y una pequeña cantidad de sangrado.

Si el diagnóstico no está claro, se realiza una biopsia en cono, mediante la cual se extrae una porción más grande de tejido en forma de cono. Por lo general, se utiliza un bucle de alambre fino por donde circula una corriente eléctrica. Este procedimiento se denomina escisión electroquirúrgica con asa. Requiere solo anestesia local. Las técnicas alternativas consisten en utilizar un bisturí (cuchillo frío) o un láser (un haz de luz altamente enfocado). Estos procedimientos requieren un quirófano y, normalmente, anestesia general.

Procedimiento de escisión electroquirúrgica con ansa (LEEP)

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Si se diagnostica cáncer de cuello uterino, se deberá determinar su tamaño exacto y su localización (estadio). La estadificación empieza con una exploración física de la pelvis y una radiografía de tórax. Por lo general, para determinar si el cáncer se ha diseminado a los tejidos cercanos o a partes distantes del cuerpo se lleva a cabo una tomografía computarizada (TC), una resonancia magnética nuclear (RMN), o una combinación de TC y tomografía por emisión de positrones (PET). Si estos procedimientos no están disponibles, el médico puede realizar otras pruebas de diagnóstico por la imagen para comprobar órganos específicos, como una cistoscopia (vejiga), una sigmoidoscopia (colon) o una urografía IV (vías urinarias).

Los médicos también suelen comprobar la diseminación a los ganglios linfáticos mediante pruebas de diagnóstico por la imagen o una biopsia. El hecho de saber si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos y cuántos ganglios linfáticos están afectados ayuda a los médicos a establecer el pronóstico del paciente y planificar el tratamiento.

Los estadios del cáncer de cuello uterino van del estadio I (precoz) al IV (avanzado). La estadificación se basa en el grado de diseminación del cáncer:

• Estadio I: el cáncer está confinado al cuello uterino.

• Estadio II: el cáncer se ha diseminado fuera del útero, a los dos tercios superiores de la vagina o a los tejidos fuera del útero, pero todavía está confinado dentro de la pelvis (que contiene los órganos reproductores internos, la vejiga y el recto).

• Estadio III: el cáncer se ha diseminado por toda la pelvis y/o tercio inferior de la vagina y/u obstruye los uréteres y/u ocasiona trastornos renales y/o se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos a la aorta (la arteria más grande del cuerpo).

• Estadio IV: el cáncer se ha diseminado fuera de la pelvis y/o a la vejiga o al recto o a órganos distantes.

Las células cervicales precancerosas (neoplasia intraepitelial cervical) y el cáncer de cuello uterino que afecta solo a la superficie del cuello uterino (estadio inicial I) se tratan de la misma manera. Los médicos a menudo pueden extirpar completamente el cáncer mediante la extirpación de parte del cuello uterino durante una biopsia en cono. Pueden utilizar el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, por sus siglas en inglés), un láser o un bisturí. Estos tratamientos permiten preservar la capacidad reproductiva.

La extirpación del útero (histerectomía) se puede indicar si la mujer no está interesada en preservar su capacidad de tener hijos. Si queda algo de cáncer después de la biopsia de cono (conización), se puede indicar una histerectomía u otra biopsia de cono.

Si el cáncer en etapa inicial se ha diseminado profundamente en el cuello uterino o en vasos sanguíneos o linfáticos, se realiza una histerectomía radical modificada y se extirpan los ganglios linfáticos cercanos. Una histerectomía radical modificada implica la extirpación del cuello uterino y de parte del tejido adyacente (llamado parametrio). Pero, a diferencia de una histerectomía radical convencional, la histerectomía radical modificada comporta únicamente la extirpación de la mitad del parametrio.

Los ganglios linfáticos pueden controlarse para detectar la diseminación de células cancerosas con un procedimiento llamado mapeo de los ganglios linfáticos centinela.

Otra opción de tratamiento es la radioterapia externa más los implantes radiactivos colocados en el cuello uterino para destruir el cáncer (un tipo de radiación interna llamada braquiterapia).

La radioterapia puede provocar irritación en la vejiga o en el recto. Posteriormente, como resultado del tratamiento, el intestino puede obstruirse y la vejiga y el recto pueden lesionarse. Por lo general, los ovarios dejan de funcionar y la vagina se puede estrechar.

Si el cáncer cervical afecta a algo más que la superficie del cuello uterino pero el tumor es relativamente pequeño, el tratamiento habitual es

• Histerectomía radical (histerectomía más extirpación de los tejidos circundantes, incluida la parte superior de la vagina y los ligamentos) y evaluación de los ganglios linfáticos

La histerectomía se lleva a cabo practicando una incisión de gran tamaño en el abdomen (cirugía abierta) o usando una fina sonda de visualización (laparoscopio) e instrumentos quirúrgicos especializados insertados a través de pequeñas incisiones practicadas justo debajo del ombligo. Investigaciones sugieren que cuando se realiza una cirugía abierta, es menos probable que el cáncer reaparezca y las mujeres tienen más probabilidades de vivir más tiempo que cuando se realiza una cirugía laparoscópica.

Si el cáncer ha crecido o ha comenzado a diseminarse dentro de la pelvis, el tratamiento suele consistir en:

• Radioterapia más quimioterapia

Los ovarios se suelen dejar en su sitio, ya que es poco probable que el cáncer de cuello uterino se disemine (haga metástasis) a los ovarios.

Si el médico descubre durante la cirugía que el cáncer se ha diseminado fuera del cuello uterino, no se practica una histerectomía y se recomienda radioterapia combinada con quimioterapia.

Cuando el cáncer de cuello uterino se ha diseminado más en profundidad dentro de la pelvis o se ha diseminado a otros órganos, se prefiere el tratamiento siguiente:

• Radioterapia más quimioterapia

Los médicos pueden usar la tomografía por emisión de positrones mediante tomografía computarizada (PET-TC) para determinar si los ganglios linfáticos están afectados y determinar así hacia dónde debe dirigirse la radiación. La radiación externa (dirigida a la pelvis desde el exterior del cuerpo) se utiliza para reducir el tamaño del cáncer y para tratar el cáncer que se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos. Luego se colocan unos implantes radiactivos en el cuello del útero para destruir el cáncer (un tipo de radiación interna llamada braquiterapia).

Por lo general, la quimioterapia se administra junto con radioterapia, normalmente para que la radioterapia tenga más probabilidades de dañar el tumor.

El principal tratamiento para la diseminación amplia o la recidiva del cáncer de cuello uterino es

• Quimioterapia

Sin embargo, la quimioterapia reduce el tamaño del cáncer y controla su diseminación en casi la mitad de las mujeres tratadas y el efecto beneficioso suele ser solo temporal. La adición de otro medicamento (como los anticuerpos monoclonales utilizados para tratar varios tipos de cáncer; esto se denomina inmunoterapia) puede prolongar la supervivencia unos pocos meses.

Si después de la radioterapia el cáncer persiste en la pelvis, el médico puede recomendar la cirugía para eliminar algunos o todos los órganos pélvicos (lo que se denomina exenteración pélvica). Estos órganos incluyen los órganos reproductores (la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios), la vejiga, la uretra, el recto y el ano. Si es necesario extirpar todos los órganos, o cuáles deben ser extirpados, depende de muchos factores como la localización del cáncer, la anatomía de la mujer y sus metas después de la cirugía. Es necesario realizar aberturas permanentes para la orina (urostomía) y heces (colostomía) en el abdomen para que estos residuos puedan salir del cuerpo y ser recogidos en bolsas.

Un ganglio linfático centinela es el primer ganglio linfático al que probablemente se diseminarán las células cancerosas. Puede haber más de un ganglio linfático centinela. Estos ganglios se llaman ganglios linfáticos centinela porque son los primeros en avisar de que el cáncer se ha diseminado.

Una disección de los ganglios linfáticos centinela comporta

• Identificación del ganglio linfático centinela (llamado mapeo)

• Extirpación

• Examen para determinar la presencia de células cancerosas

Para identificar los ganglios línfáticos centinela, el médico inyecta un colorante azul o verde y/o una sustancia radiactiva en el cuello uterino cerca del tumor. Estas sustancias trazan la trayectoria desde el cuello uterino hasta el primer ganglio (o ganglios) pélvico. Durante la cirugía, el médico busca los ganglios linfáticos que se ven de color azul o verde o que emiten una señal radiactiva (detectada por un dispositivo manual). Este ganglio (o ganglios) es extirpado y enviado a un laboratorio para comprobar la presencia de cáncer. Si el ganglio o los ganglios linfáticos centinela no contienen células cancerosas, no se extirpan los demás ganglios (a menos que tengan un aspecto anómalo).

Para las mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio inicial, la disección de ganglios linfáticos centinela constituye una alternativa a la extirpación de los ganglios linfáticos de la pelvis. El cáncer de cuello uterino se extiende a los ganglios linfáticos solo en el 15-20% de las mujeres con cáncer en estadio inicial. La disección de ganglios linfáticos centinelas puede ayudar a los médicos a limitar el número de ganglios linfáticos que se deben extirpar, a veces a tan solo uno. La extirpación de los ganglios linfáticos a menudo causa problemas como la acumulación de líquidos en los tejidos, lo que puede provocar hinchazón persistente (linfedema) y daño neurológico.

El tratamiento con histerectomía radical, quimioterapia y/o radioterapia generalmente imposibilita que las mujeres se queden embarazadas o lleven un embarazo a término. Sin embargo, si para ellas es importante tener hijos, deben hablar con su médico y obtener la mayor información posible sobre cómo afecta el tratamiento a la fertilidad y si son elegibles para tratamientos que no hacen imposible un embarazo futuro.

La biopsia en cono (conización) puede ser una opción para las mujeres que sufren cáncer de cuello uterino en estadio inicial de bajo riesgo y que desean preservar su capacidad para tener hijos. Antes de este procedimiento, los médicos comprueban si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos de la pelvis. Si el cáncer no se ha diseminado, los médicos pueden extirparlo por completo mediante la extirpación de parte del cuello uterino durante una biopsia en cono.

Si la mujer con un cáncer de cuello uterino en estadio I tardío desea preservar su capacidad reproductiva, puede someterse a un tratamiento distinto contra el cáncer llamado traquelectomía radical (un tratamiento que conserva la fertilidad). En este procedimiento se extirpa el cuello del útero, el tejido próximo al mismo, la parte superior de la vagina y los ganglios linfáticos de la pelvis. Para extirpar estos tejidos, el médico puede emplear uno de los procedimientos siguientes:

• Practicar una cirugía abierta

• Emplear un laparoscopio, que se introduce a través de una pequeña incisión practicada justo por debajo del ombligo, y luego insertar los instrumentos quirúrgicos a través del laparoscopio (cirugía laparoscópica), a veces con ayuda robótica

• Extirpar los tejidos tumorales a través de la vagina (cirugía vaginal)

A continuación se vuelve a unir el útero a la parte inferior de la vagina. Por lo tanto, la mujer todavía puede quedarse embarazada. Sin embargo, debe dar a luz por cesárea.

La traquelectomía parece ser tan eficaz como la histerectomía radical en muchas mujeres con cáncer de cuello uterino en sus primeros estadios.

Si las mujeres premenopáusicas reciben radioterapia, los médicos discuten las opciones para proteger los ovarios con el fin de evitar causar una menopausia prematura. Antes de la radioterapia de la pelvis, los ovarios se pueden desplazar fuera del campo de radiación (ooforopexia) para evitar su exposición a la radiación.