Diabetes mellitus (DM)

• Destrucción autoinmune de células beta pancreáticas y producción de insulina ausente

El tipo 1 es responsable de < 10% de los casos de diabetes mellitus.

En la diabetes mellitus tipo 1 (antes conocida como juvenil, insulinodependiente o dependiente de la insulina), el paciente no produce insulina debido a una destrucción autoinmunitaria de las células beta pancreáticas, lo que puede desencadenarse ante una exposición ambiental en individuos con predisposición genética. La destrucción avanza sin provocar síntomas durante meses o años hasta que la masa de células beta disminuye hasta un punto en el cual las concentraciones de insulina no son adecuadas para controlar la glucemia. La diabetes mellitus tipo 1 aparece durante la infancia o la adolescencia y hasta hace poco tiempo era la forma diagnosticada con mayor frecuencia antes de los 30 años; no obstante, también puede aparecer en adultos.

La diabetes autoinmunitaria que se desarrolla en la edad adulta suele progresar más lentamente que la diabetes tipo 1 de la infancia. Algunos adultos no necesitan insulina cuando aparece por primera vez una alteración de la glucemia. Esta forma de diabetes, llamada diabetes autoinmunitaria latente de la adultez (LADA), puede diagnosticarse inicialmente como diabetes tipo 2.

Algunos casos de diabetes mellitus tipo 1 no parecen tener una base autoinmunitaria y se consideran idiopáticos.

La patogenia de la destrucción autoinmunitaria de las células beta incluye interacciones entre genes de susceptibilidad, autoantígenos y factores ambientales que aún no se comprenden completamente.

Los genes de susceptibilidad son los del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), en especial HLA-DR3,DQB1*0201 y HLA-DR4,DQB1*0302, que se encuentran en > 90% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, y otros fuera del CMH, que parecen regular la producción y el procesamiento de la insulina y aumentan el riesgo de diabetes mellitus junto con los genes del CMH. Los genes de susceptibilidad son más frecuentes en algunas poblaciones que en otras, lo que explica la mayor prevalencia de diabetes tipo 1 que provienen de ciertas áreas (p. ej., escandinavos, sardos).

Los autoantígenos incluyen la ácido glutámico descarboxilasa, la insulina, la proinsulina, la proteína asociada con el insulinoma, la proteína transportadora de cinc ZnT8 y otras proteínas en las células beta. Se cree que estas proteínas se exponen o se liberan durante el recambio normal o la lesión de las células beta (p. ej., debido a una infección), lo que sobre todo activa una respuesta inmunitaria mediada por células T que resulta en la destrucción de las células beta (insulitis). Las células alfa que secretan glucagón permanecen indemnes. Los anticuerpos contra los autoantígenos, que pueden detectarse en el suero, parecen ser en realidad una respuesta a la destrucción de las células beta y no su causa.

Varios virus (como coxsackie, rubéola, citomegalovirus, Epstein-Barr, SARS-CoV-2 [1, 2], y retrovirus) se relacionaron con el inicio de la diabetes mellitus tipo 1. Los virus pueden infectar directamente y destruir a las células beta o causar una destrucción celular indirecta a través de la exposición de autoantígenos, la activación de linfocitos autorreactivos, mimetizando secuencias moleculares de autoantígenos que estimulan una respuesta inmunitaria (mimetismo molecular) u otros mecanismos.

La dieta también puede influir sobre la aparición de esta enfermedad. La exposición a productos lácteos (en especial a la proteína de la leche de vaca y materna beta caseína), la concentración elevada de nitratos en el agua y el consumo insuficiente de vitamina D se asociaron con un aumento de la incidencia de diabetes mellitus tipo 1. La exposición temprana (< 4 meses) o tardía (> 7 meses) al gluten y los cereales aumenta la producción de autoanticuerpos contra las células de los islotes. Los mecanismos que generan estas asociaciones no se conocen bien.

• Resistencia a insulina

En la diabetes mellitus tipo 2 (antes conocida como del adulto o no dependiente de la insulina), la secreción de insulina es inadecuada porque los pacientes han desarrollado resistencia a la insulina. La resistencia hepática a la insulina inhibe la supresión de la producción de glucosa hepática, y la resistencia periférica a la insulina afecta la absorción periférica de glucosa. Esta combinación da lugar a la hiperglucemia en ayunas y posprandial. Los niveles de insulina a menudo son muy altos, especialmente al principio de la enfermedad. Más tarde en el transcurso de la enfermedad, la producción de insulina puede caer, lo que exacerba la hiperglucemia.

En general, la enfermedad aparece en adultos y es más frecuente a medida que avanza la edad; hasta un tercio de los adultos > 65 años de edad tienen tolerancia alterada a la glucosa. En los adultos mayores, los niveles de glucemia alcanzan niveles más altos después de la ingesta que en los adultos más jóvenes, especialmente después de comidas con alta carga de carbohidratos. Los niveles de glucosa también tardan más en retornar a valores normales, en parte como consecuencia de la acumulación de grasa visceral y abdominal y la disminución de la masa muscular.

La diabetes tipo 2 se ha vuelto más común entre los niños porque la obesidad infantil se ha convertido en epidémica. Más del 90% de los adultos con diabetes mellitus también tiene la enfermedad tipo 2. Hay determinantes genéticos claros, como lo demuestra la alta prevalencia de la enfermedad en familiares de personas con la enfermedad. Aunque se detectaron algunos polimorfismos genéticos, no se halló un solo gen responsable de las formas más frecuentes de diabetes mellitus tipo 2.

La patogenia es compleja y mal comprendida. Aparece una hiperglucemia cuando la secreción de insulina ya no puede compensar la resistencia a la insulina. Aunque la resistencia a la insulina es característica en las personas con diabetes tipo 2 y aquellos con alto riesgo de desarrollarla, también existe evidencia de disfunción de las células beta y deterioro de la secreción de la insulina que progresa con el paso del tiempo, que incluye

• Alteración de la primera fase de la secreción de insulina

• Pérdida de la secreción pulsátil normal de insulina

• Un aumento en la señalización para la secreción de proinsulina, que indica alteración del procesamiento de la insulina

• Una acumulación del polipéptido amiloide del islote (una proteína normalmente secretada con la insulina)

Por sí sola, la hiperglucemia puede deteriorar la secreción de insulina porque las dosis altas de glucosa desensibilizan a las células beta o causan una disfunción de las células beta (toxicidad de la glucosa).

La obesidad y el aumento de peso son determinantes sustanciales de la resistencia a la insulina en la diabetes mellitus tipo 2. Ambos se asocian con algunos determinantes genéticos, pero también reflejan el impacto de la dieta, el ejercicio y el estilo de vida. La incapacidad para suprimir la lipólisis en el tejido adiposo incrementa las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres, que pueden comprometer el transporte de glucosa estimulado por la insulina y la actividad de la glucógeno sintasa muscular. El tejido adiposo también funciona como un órgano endocrino que libera múltiples factores (adipocitocinas) capaces de influir de manera favorable (adiponectina) y desfavorable (factor de necrosis tumoral-alfa, interleucina-6 (IL-6), leptina, resistina) sobre el metabolismo de la glucosa.

La restricción del crecimiento intrauterino y el bajo peso al nacer también se asociaron con resistencia a la insulina a una edad más avanzada y pueden reflejar las influencias ambientales prenatales adversas sobre el metabolismo de la glucosa.

Una pequeña proporción de los casos está representada por varios tipos de diabetes mellitus. Las causas incluyen

• Diabetes monogénica debido a defectos genéticos que afectan la función de las células beta, la acción de la insulina o el DNA mitocondrial (p. ej., diabetes juvenil de inicio en la madurez, diabetes neonatal)

• Condiciones que afectan el páncreas (p. ej., fibrosis quística, pancreatitis, hemocromatosis, pancreatectomía)

• Endocrinopatías (p. ej., síndrome de Cushing, acromegalia)

• Fármacos, sobre todo glucocorticoides, beta-bloqueantes, inhibidores de la proteasa, antipsicóticos atípicos, inhibidores del punto de control inmunitario e inhibidores de la calcineurina

El embarazo causa cierto grado de resistencia a la insulina en todas las mujeres, pero solo un porcentaje desarrollará diabetes gestacional.

1. 1. Anindya R, Rutter GA, Meur G. New-onset type 1 diabetes and severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection. Immunol Cell Biol 2023;101(3):191-203. doi:10.1111/imcb.12615

2. 2. D'Souza D, Empringham J, Pechlivanoglou P, Uleryk EM, Cohen E, Shulman R. Incidence of Diabetes in Children and Adolescents During the COVID-19 Pandemic: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open 2023;6(6):e2321281. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.21281

Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 deben comenzar a ser evaluados en busca de complicaciones de la diabetes 5 años después del diagnóstico. En aquellos con diabetes mellitus tipo 2, las evaluaciones deben iniciarse en el momento del diagnóstico. La monitorización típica de las complicaciones incluye

• Examen del pie

• Fondo de ojo

• Examen de orina en busca de albuminuria

• Medición de la creatininemia y el perfil lipídico

Es preciso examinar los pies de los pacientes al menos 1 vez al año para identificar alteraciones en la sensibilidad a la compresión, la vibración, el dolor o la temperatura, características de la neuropatía periférica. El dolor a la compresión se evalúa mejor con un estesiómetro de monofilamento (véase figura Pruebas de cribado para el pie diabético). Debe evaluarse todo el pie, y en especial la piel debajo de las cabezas de los metatarsianos, en busca de erosiones y signos de isquemia o infección, como úlceras, gangrena, infecciones micóticas en las uñas, disminución de los pulsos y pérdida del vello.

Un oftalmólogo debe realizar un fondo de ojo, aunque el intervalo entre los exámenes es en forma típica desde 1 vez al año en los pacientes con cualquier retinopatía hasta 1 vez cada 2 años en aquellos sin retinopatía antes de un examen. Si la retinopatía muestra progresión, puede ser necesaria una evaluación más frecuente.

El análisis de orina en una muestra al acecho o de 24 horas debe realizarse en forma anual para detectar albuminuria y es preciso medir la creatininemia en forma anual para evaluar la función renal.

Se requieren pruebas para detectar enfermedades cardiovasculares. Muchos médicos consideran que el ECG basal es importante dado el riesgo elevado de cardiopatía. El perfil lipídico debe evaluarse al menos 1 vez al año y con mayor frecuencia si existen alteraciones. La presión arterial debe medirse en cada consulta.

Calculadoras para el manejo de pacientes con diabetes

Calculadora clínica

Evaluación del riesgo cardiovascular (a 10 años, Ecuaciones de cohortes agrupadas y revisadas de 2018)

Calculadora clínica

Riesgo a 5 años de enfermedad cardiovascular en la diabetes tipo I

Calculadora clínica

Evaluación del riesgo cardiovascular (a 10 años, Ecuaciones de cohortes agrupadas y revisadas de 2018)

Calculadora clínica

Riesgo a 5 años de enfermedad cardiovascular en la diabetes tipo I

1. 1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 46 (Supplement 1): 1-291, 2023.

2. 2. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 64(12):2609–2652, 2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3

(Véase también Tratamiento farmacológico de la diabetes.)

Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 requieren insulinoterapia. El objetivo es intentar replicar el patrón de secreción de insulina de una persona que no tiene diabetes mediante el uso de terapia con insulina en bolo basal. Para la terapia en bolo basal, se indica una insulina de acción más prolongada (o una infusión subcutánea continua de insulina de acción rápida administrada a través de una bomba) para simular la producción basal de insulina que suprime la producción hepática de glucosa, especialmente en ayunas, y una insulina de acción más corta antes de las comidas para controlar las fluctuaciones posprandiales de la glucosa.

La escala móvil insulina es una estrategia en la que se administran dosis variables de insulina de acción rápida antes de las comidas y al acostarse, dependiendo del nivel de glucosa en plasma del paciente. Sin embargo, un régimen de insulina de escala móvil por sí solo no es una estrategia eficaz para mantener la normoglucemia en pacientes con diabetes tipo 1 o en la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2.

En los pacientes con diabetes de tipo 2 y glucemia levemente elevada se puede prescribir una prueba de dieta y ejercicio, seguida de un fhipoglucemiante diferente de la insulina (a menudo, metformina) si los cambios en el estilo de vida son insuficientes. El tratamiento combinado temprano y/o la terapia con insulina debe iniciarse en pacientes con elevaciones más significativas de la glucosa en el momento del diagnóstico o con concentraciones de HbA1C 1,5 a 2,0% por encima del objetivo. Existe evidencia de que la terapia combinada temprana logra un control de la glucemia superior y más duradero que un enfoque gradual para el agregado de farmacoterapia en la diabetes (1). Los objetivos y el seguimiento se analizarán a continuación.

En los pacientes sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, la selección del tratamiento a menudo implica considerar los efectos adversos, la conveniencia, el costo y la preferencia del paciente. La metformina suele ser el primer fármaco por vía oral utilizado debido a su perfil de rentabilidad y seguridad. Los agonistas del receptor del péptido semejante al glucagón-1 (GLP1) son una terapia de segunda línea eficaz después de la metformina y pueden ser más eficaces que la insulina o usarse como complemento de la terapia con insulina en la diabetes tipo 2. Los pacientes con obesidad también pueden beneficiarse con los efectos reductores de peso de la terapia con agonistas del receptor de GLP-1 o con el uso de tirzepatida, un polipéptido insulinotrópico de acción doble dependiente de la glucosa (GIP) y agonista del receptor de GLP-1.

En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, puede recomendarse un inhibidor del cotransportador de sodio/glucosa 2 (SGLT2) o un agonista del receptor de GLP-1 debido a la evidencia de que estas clases de fármacos disminuyen los eventos cardiovasculares adversos mayores (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular). y la mortalidad. En pacientes con enfermedad renal crónica (2, 3) o insuficiencia cardíaca (4) sin contraindicaciones, se recomiendan los inhibidores de SGLT2 porque se ha mostrado que pueden disminuir la progresión de la enfermedad y la mortalidad. Los agonistas del receptor de GLP-1 y la pioglitazona pueden usarse en pacientes con esteatosis hepática metabólica (antes conocida como hígado graso no alcohólico) o esteatohepatitis metabólica (antes conocida como esteatohepatitis no alcohólica).

La insulina se indica como terapia inicial para las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 embarazadas y en los pacientes con descompensación metabólica aguda, como con estado hiperglucémico hiperosmolar o cetoacidosis diabética. Se debe considerar la administración de insulina a los pacientes con evidencia de catabolismo continuo (pérdida de peso) o síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria, polidipsia) y/o con niveles de HbA1C > 10% y niveles de glucosa en sangre ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/L). Los pacientes con hiperglucemia grave pueden responder mejor a la terapia una vez normalizada la glucemia con un tratamiento con insulina.

La educación es crucial para optimizar la atención. La educación debe incluir información sobre lo siguiente:

• Causas de diabetes

• Dieta

• Ejercicio

• Medicamentos

• Autocontrol con prueba de punción digital o monitorización continua de la glucosa

• Monitorización de la HbA1C

• Síntomas y signos de hipoglucemia, hiperglucemia y complicaciones diabéticas

La mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 pueden aprender a ajustar su dosis de insulina basado en los niveles de glucosa en sangre y la ingesta de hidratos de carbono. La educación debe reforzarse en cada consulta e internación. Los programas formales para la educación relacionada con la diabetes, en general conducidos por enfermeros especializados en diabetes y especialistas en nutrición, en general resultan muy eficaces y se ha demostrado que mejoran los resultados de la diabetes.

La adaptación de la dieta a las circunstancias del individuo puede ayudar a los pacientes a controlar las fluctuaciones en la glucemia y, en aquellos con diabetes mellitus tipo 2, puede ayudarlos a perder peso. Las recomendaciones dietéticas deben individualizarse en función de los gustos, las preferencias, la cultura y los objetivos del paciente y deben formularse para adaptarse a los requisitos que plantean las enfermedades asociadas. No hay recomendaciones establecidas sobre los porcentajes de calorías que deben provenir de hidratos de carbono, proteínas o grasas. Los pacientes deben ser educados sobre el consumo de una dieta rica en alimentos integrales en lugar de alimentos procesados. Los hidratos de carbono deben ser de alta calidad y deben contener cantidades adecuadas de fibra, vitaminas y minerales y bajo contenido de azúcar, grasa y sodio. Algunos adultos pueden reducir los niveles de glucosa en sangre y requerir menos hipoglucemiantes si siguen un plan de alimentación con contenido bajo o muy bajo de hidratos de carbono, aunque mantener esta dieta puede ser un desafío y los beneficios pueden no mantenerse a largo plazo.

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 deben contabilizar los ingresos de hidratos de carbono o utilizar el sistema de intercambio de hidratos de carbono que permite hacer coincidir la dosis de insulina con la ingesta y facilita la reposición fisiológica de insulina. El “recuento” de la cantidad de hidratos de carbono presentes en una comida se utiliza para calcular la dosis de insulina preprandial. Por ejemplo, si se usa un índice insulina:hidrato de carbono (IIH) de 15 gramos:1, un paciente requerirá 1 unidad de insulina rápida por cada 15 g de hidratos de carbono en una comida. Estas relaciones pueden variar significativamente entre los pacientes, dependiendo de su grado de sensibilidad a la insulina y ajustarse en función del tiempo. También se debe informar a los pacientes que las comidas con mayor contenido de proteínas o grasas pueden aumentar los requerimientos de insulina y que pueden ser necesarios ajustes de dosis. Este método requiere mucha educación del paciente y tiene más éxito cuando se realiza bajo la guía de un nutricionista con experiencia en pacientes con diabetes. Algunos expertos han recomendado el uso del índice glucémico (una medida del impacto de un alimento ingerido que contiene carbohidratos sobre el nivel de glucosa en sangre) para definir los carbohidratos metabolizados de forma rápida y lenta, aunque hay poca evidencia que respalde este enfoque.

Tanto para la diabetes tipo 1 como para la tipo 2, la consulta nutricional con un dietista debe complementar las recomendaciones del médico; tanto el paciente como quien le prepara las comidas deben estar presentes.

La actividad física debe aumentarse hasta el nivel que el paciente pueda tolerar. Se ha demostrado que tanto el ejercicio aerobio como el ejercicio de resistencia mejoran el control de la glucemia en la diabetes tipo 2, y varios estudios han mostrado que una combinación de resistencia y ejercicio aerobio es mejor que cada uno por separado (5, 6, 7). En la diabetes tipo 1, se ha demostrado que el ejercicio disminuye la mortalidad, aunque el efecto sobre la disminución de la HbA1C es menos claro (8, 9, 10). Los adultos con diabetes sin limitaciones físicas deben hacer ejercicio durante un mínimo de 150 min/semana (dividido en al menos 3 días). El ejercicio tiene un efecto variable sobre la glucemia, lo que depende del momento en que se realiza en relación con las comidas y de la duración, la intensidad y el tipo de ejercicio. En particular en los pacientes con diabetes tipo 1, el ejercicio puede provocar hipoglucemia. Por lo tanto, debe controlarse el nivel de glucosa en sangre inmediatamente antes y después del ejercicio. El rango objetivo para la glucemia antes del ejercicio debe estar entre 90 mg/dl y 250 mg/dL (5 mmol/L a 14 mmol/L).

Los pacientes con síntomas de hipoglucemia deben comprobar su nivel de glucemia e ingerir hidratos de carbono o reducir su dosis de insulina según sea necesario para que su glucemia sea sólo algo superior a la normal justo antes del ejercicio. La hipoglucemia durante el ejercicio intenso puede requerir la ingestión de hidratos de carbono durante el período de entrenamiento, típicamente entre 5 y 15 g de sacarosa u otro azúcar simple.

Los pacientes con enfermedad cardiovascular documentada o probable pueden beneficiarse con una ergometría antes de iniciar un programa de ejercicio. Puede ser necesario modificar los objetivos de la actividad para pacientes con complicaciones de la diabetes, como neuropatía y retinopatía.

En personas con diabetes y obesidad, los médicos deben prescribir hipoglucemiantes que promuevan la pérdida de peso (p. ej., agonistas del receptor de GLP1, inhibidores de SGLT-2 o un agonista doble de la incretina), o que no afecten el peso (inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, metformina), si es posible (para obtener detalles, véase Tratamiento farmacológico de la diabetes). Dos agonistas del receptor de GLP-1 que se utilizan para la pérdida de peso en dosis más altas (semaglutida en dosis de 2,4 mg, liraglutida en dosis de 3 mg) se asocian con una pérdida de peso significativa, incluso con las dosis utilizadas para el tratamiento de la diabetes.

Otros fármacos para bajar de peso, como orlistat, fentermina/topiramato y naltrexona/ibupropión pueden ser útiles en pacientes seleccionados como parte de un programa completo para la pérdida de peso. El orlistat, un inhibidor de la lipasa intestinal, reduce la absorción de la grasa de la dieta, lo que le permite disminuir la lipemia y ayuda a promover el descenso de peso. La combinación de fentermina/topiramato es un compuesto que reduce el apetito a través de múltiples mecanismos en el cerebro. Muchos de estos fármacos también han demostrado reducir la HbA1C.

Un hidrogel oral que contiene celulosa y ácido cítrico y hace que los pacientes se sientan satisfechos y coman menos puede inducir una leve pérdida de peso en pacientes con prediabetes y diabetes.

También se dispone de dispositivos médicos, como el implante de balones gástricos, un estimulador del nervio vago y terapia de aspiración gástrica, pero su uso sigue siendo limitado debido al alto costo y a la falta de datos en pacientes con diabetes.

El tratamiento quirúrgico de la obesidad, como la gastrectomía en manga o la derivación gástrica, también logra reducir el peso y mejora el control de la glucosa (en forma independiente de la pérdida de peso), además de disminuir el riesgo cardiovascular en pacientes que tienen diabetes mellitus, y debe recomendarse en pacientes seleccionados adecuadamente.

La pedicuría habitual a cargo de un profesional, con corte de las uñas de los dedos de los pies y las callosidades, es importante para los pacientes con pérdida de la sensibilidad o compromiso circulatorio. Debe aconsejarse a estos pacientes que inspecciones sus pies todos los días en busca de lastimaduras, fisuras, callos y úlceras. Los pies deben lavarse a diario en agua tibia con un jabón suave y secar con delicadeza y minuciosidad. Debe aplicarse una crema hidratante (p. ej., lanolina) en la piel seca y áspera. En el caso de pies húmedos, debe usarse talco. En lo posible debe ser un podólogo quien corte las uñas, rectas y no demasiado cerca de la piel. No deben colocarse compresas ni emplastos adhesivos, productos químicos fuertes, tratamientos para los callos, bolsas de agua ni almohadillas eléctricas sobre la piel. Los pacientes deben cambiarse las medias todos los días y no usar prendas ajustadas (p. ej., ligas, medias o zoquetes con bandas elásticas ajustadas en la parte superior).

Los zapatos deben calzar bien, tener la puntera ancha, no estar abiertos en el talón ni en los dedos y deben cambiarse con frecuencia. Se deben prescribir zapatos especiales para reducir los traumatismos si los pies están deformados (p. ej., antecedente de amputación de un dedo, dedo en martillo, juanete). Debe evitarse la deambulación con los pies descalzos.

Los pacientes con úlceras neuropáticas en los pies no deben soportar peso hasta que las úlceras cicatricen. Si esto no es posible, deben utilizar protección ortótica apropiada. Dado que la mayoría de los pacientes con estas úlceras presentan poca o nula enfermedad macrovascular oclusiva, el desbridamiento y la administración de antibióticos a menudo logran resultados favorables en la cicatrización y pueden evitar una cirugía mayor. Una vez cicatrizada la úlcera, deben prescribirse los accesorios apropiados o zapatos especiales. En los casos refractarios, en especial en pacientes con osteomielitis, puede ser necesaria la extirpación quirúrgica de la cabeza del metatarsiano (origen de la presión), la amputación del dedo comprometido o transmetatarsiana. Una articulación con compromiso neuropático muchas veces puede tratarse de manera satisfactoria con equipos ortopédicos (p. ej., botas, zapatos ortopédicos, soportes de gomaespuma para el arco, muletas, prótesis).

Todos los pacientes con diabetes mellitus deben ser vacunados contra Streptococcus pneumoniae, y el virus de la gripe, de la hepatitis B, varicela y SARS-CoV-2 según las recomendaciones establecidas.

El trasplante de páncreas y el trasplante de islotes pancreáticos son métodos alternativos a la administración de insulina (11, 12); ambos sirven para injertar en forma efectiva células beta productoras de insulina en pacientes con deficiencia de insulina (tienen diabetes mellitus tipo 1).

1. 1. Matthews DR, Paldánius PM, Proot P, et al. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet 2019;394(10208):1519-1529. doi:10.1016/S0140-6736(19)32131-2

2. 2. Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group; SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists' Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet 2022;400(10365):1788-1801. doi:10.1016/S0140-6736(22)02074-8

3. 3. Palmer SC, Tendal B, Mustafa RA, et al. Sodium-glucose cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials [published correction appears in BMJ 2022 Jan 18;376:o109]. BMJ 2021;372:m4573. Publicado el 13 de enero de 2021. doi:10.1136/bmj.m4573

4. 4. Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, et al. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials [published correction appears in Lancet 2023 Jan 14;401(10371):104]. Lancet 2022;400(10354):757-767. doi:10.1016/S0140-6736(22)01429-5

5. 5. Church TS, Blair SN, Cocreham S, et al. Effects of aerobic and resistance training on hemoglobin A1c levels in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial [published correction appears in JAMA 2011 Mar 2;305(9):892]. JAMA 2010;304(20):2253-2262. doi:10.1001/jama.2010.1710

6. 6. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(11):2065-2079. doi:10.2337/dc16-1728

7. 7. Sigal RJ, Kenny GP, Boulé NG, et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;147(6):357-369. doi:10.7326/0003-4819-147-6-200709180-00005

8. 8. Bohn B, Herbst A, Pfeifer M, et al. Impact of Physical Activity on Glycemic Control and Prevalence of Cardiovascular Risk Factors in Adults With Type 1 Diabetes: A Cross-sectional Multicenter Study of 18,028 Patients. Diabetes Care 2015;38(8):1536-1543. doi:10.2337/dc15-0030

9. 9. Pongrac Barlovic D, Harjutsalo V, Groop PH. Exercise and nutrition in type 1 diabetes: Insights from the FinnDiane cohort. Front Endocrinol (Lausanne) 2022;13:1064185. doi:10.3389/fendo.2022.1064185

10. 10. Shorey S, Ng ED, Law EC, Wong JCM, Loke KY, Tam WWS. Physical Activity and Nutrition Interventions for Type 1 Diabetes: A Meta-analysis. Pediatrics 2022;150(3):e2022056540. doi:10.1542/peds.2022-056540

11. 11. Dean PG, Kukla A, Stegall MD, et al: Pancreas transplantation. BMJ 3:357, 2017. doi: 10.1136/bmj.j1321

12. 12. Rickels MR, Robertson RP: Pancreatic islet transplantation in humans: Recent progress and future directions. Endocr Rev 40(2):631–668, 2019. doi: 10.1210/er.2018-00154

Los monitores de glucosa en punción digital miden la glucemia capilar. Hay varios tipos diferentes de glucómetros disponibles. Casi todos requieren tiras reactivas y un método para punzar la piel y obtener una muestra de sangre. La elección entre los dispositivos generalmente se basa en las preferencias del paciente para ciertas características como el tiempo hasta los resultados (generalmentede 5 a 30 segundos), el tamaño del panel de visualización (las pantallas grandes pueden beneficiar a los pacientes con mala visión), la función de lectura de los textos (para aquellos con discapacidad visual) y la conectividad del teléfono inteligente (2).

Los sistemas de monitorización continua de la glucosa (MCG) estiman la glucemia capilar a partir de la glucosa intersticial detectada por un sensor subcutáneo. Pueden proporcionar mediciones de glucosa en forma continua (MCG en tiempo real) o intermitente cuando se escanea con un dispositivo (MCG escaneada en forma intermitente). La monitorización continua de la glucosa proporciona datos de glucosa en tiempo real que incluyen una alarma para advertir que existe hipoglucemia, hiperglucemia o niveles de glucosa que cambian rápidamente.

Aunque la monitorización continua de la glucosa logran una precisión menos estricta que los monitores de glucosa en sangre capilar, permiten a los usuarios y los médicos evaluar los patrones de hiperglucemia e hipoglucemia que no se identifican con la monitorización de la glucosa por punción digital. Se ha demostrado que el uso de MCG aumenta el tiempo de los pacientes en el rango objetivo (TIR) y disminuye la HbA1C (3, 4, 5). Se recomienda el uso de MCG en todos los pacientes que reciben tratamiento intensivo insulina terapia y pueden utilizar los dispositivos de forma segura (6).

En los pacientes con diabetes que usan monitorización continua de la glucosa, la TIR se define como el porcentaje de tiempo que la medición de la glucemia en el equipo está dentro del rango objetivo de glucosa en sangre (70 a 180 mg/mL [3,9 a 9,9 mmol/L]) durante 14 días. Una duración en el rango de 14 días > 70% se asocia con una disminución del riesgo de complicaciones secundarias a la diabetes y se correlaciona inversamente con el nivel de HbA1C (7). Para disminuir el riesgo de hipoglucemia grave, el tiempo por debajo del intervalo (< 70 mg/dL [< 3,9 mmol/L]) debe ser < 4% y el tiempo < 54 mg/L (< 3,0 mmol/L) debe ser < 1% (7, 8). Al igual que con todos los objetivos glucémicos, los objetivos de la monitorización continua de la glucos deben individualizarse según la edad, las comorbilidades y el riesgo de hipoglucemia.

Los sistemas de monitorización continua de la glucosa pueden integrarse con bombas de insulina para proporcionar un ajuste en tiempo real de las dosis de insulina en función de los niveles de glucosa en sangre. Estos sistemas, conocidos como sistemas de administración automática de insulina (AID) o sistemas híbridos de circuito cerrado, son costosos; sin embargo, se recomiendan para todos los pacientes que reciben múltiples inyecciones diarias de insulina y se ha demostrado que reducen los niveles de HbA1C y disminuyen la hipoglucemia (6, 9, 10). Cada vez se usan con mayor frecuencia y algunas versiones más recientes no requieren pruebas diarias de glucosa por punción digital para calibrar el monitor de glucosa. Son especialmente útiles en pacientes con diabetes tipo 1 y en aquellos con hipoglucemia no advertida o nocturna. Algunos sensores de monitorización continua de la glucosa pueden usarse hasta por 2 semanas antes de que necesiten ser reemplazados. Los médicos pueden revisar los datos registrados para determinar si el paciente presenta hiper o hipoglucemia no detectada.

Los niveles de HbA1C reflejan el control de la glucemia correspondiente a los 3 meses previos entre las consultas. La HbA1C debe evaluarse cada 3 meses en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y al menos 2 veces al año en aquellos con diabetes mellitus tipo 2 cuando las glucemias son aparentemente estables y con mayor frecuencia si el control es incierto. Para la mayoría de los pacientes, el objetivo de la HbA1C es < 7%; sin embargo, este objetivo debe ser individualizado. Existen equipos de pruebas caseras, pero se usan con escasa frecuencia.

En ocasiones, el control sugerido por los valores de HbA1C parece diferir del sugerido por los registros diarios de glucemia debido a la obtención de valores falsamente elevados o normales de HbA1C. Las elevaciones falsas de HbA1C pueden deberse a la disminución del recambio de eritrocitos (como en la anemia por deficiencia de hierro, folato o vitamina B12), el consumo de dosis elevadas de aspirina y la alcoholemia elevada. Valores falsamente normales de HbA1C se ven en pacientes con aumento del recambio de los eritrocitos, como en las anemias hemolíticas y las hemoglobinopatías (p. ej., enfermedad HbS, enfermedad HbC) o durante el tratamiento de las anemias por deficiencias. En pacientes con cirrosis o enfermedad renal crónica en estadios 4 y 5, la correlación entre HbA1C y los niveles de glucemia es pobre y HbA1C puede disminuir falsamente en estos pacientes. El embarazo también disminuye falsamente los valores de HbA1C.

La fructosamina, que representa sobre todo a la albúmina glucosilada pero también está formada por otras proteínas glucosiladas, refleja el control de la glucemia durante 1 o 2 semanas antes del estudio. El control de la fructosamina puede utilizarse durante el tratamiento intensivo de la diabetes mellitus y en pacientes con variedades de la hemoglobina o un aumento del recambio de eritrocitos (que provocan resultados falsos en las concentraciones de HbA1C), pero se aplica sobre todo en ámbitos experimentales.

El control de la glucosa en la orina es demasiado impreciso para ser recomendado. La automedición de la cetonuria se recomienda en todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que presentan signos, síntomas o desencadenantes de cetoacidosis, como náuseas o vómitos, dolor abdominal, fiebre, resfriado, síntomas seudogripales o hiperglucemia inusualmente sostenida (> 250 a 300 mg/dL [> 13,9 a 16,7 mmol/L]) durante el autocontrol de la glucemia.

1. 1. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 44(11):2589–2625, 2021. doi: 10.2337/dci21-0043

2. 2. Domingo-Lopez DA, Lattanzi G, H J Schreiber L, et al. Medical devices, smart drug delivery, wearables and technology for the treatment of Diabetes Mellitus. Adv Drug Deliv Rev 2022;185:114280. doi:10.1016/j.addr.2022.114280

3. 3. Beck RW, Riddlesworth T, Ruedy K, et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Using Insulin Injections: The DIAMOND Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;317(4):371-378. doi:10.1001/jama.2016.19975

4. 4. Olafsdottir AF, Polonsky W, Bolinder J, et al. A Randomized Clinical Trial of the Effect of Continuous Glucose Monitoring on Nocturnal Hypoglycemia, Daytime Hypoglycemia, Glycemic Variability, and Hypoglycemia Confidence in Persons with Type 1 Diabetes Treated with Multiple Daily Insulin Injections (GOLD-3). Diabetes Technol Ther 2018;20(4):274-284. doi:10.1089/dia.2017.0363

5. 5. Vigersky RA, Fonda SJ, Chellappa M, Walker MS, Ehrhardt NM. Short- and long-term effects of real-time continuous glucose monitoring in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2012;35(1):32-38. doi:10.2337/dc11-1438

6. 6. Grunberger G, Sherr J, Allende M, et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: The Use of Advanced Technology in the Management of Persons With Diabetes Mellitus. Endocr Pract 2021;27(6):505-537. doi:10.1016/j.eprac.2021.04.008

7. 7. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al: Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care 42(8):1593–1603, 2019. doi: 10.2337/dci19-0028.

8. 8. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 46 (Supplement 1): 1-291, 2023.

9. 9. Brown SA, Kovatchev BP, Raghinaru D, et al. Six-Month Randomized, Multicenter Trial of Closed-Loop Control in Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2019;381(18):1707-1717. doi:10.1056/NEJMoa1907863

10. 10. Tauschmann M, Thabit H, Bally L, et al. Closed-loop insulin delivery in suboptimally controlled type 1 diabetes: a multicentre, 12-week randomised trial [published correction appears in Lancet 2018 Oct 13;392(10155):1310]. Lancet 2018;392(10155):1321-1329. doi:10.1016/S0140-6736(18)31947-0

El término diabetes frágil se utilizó para los pacientes con fluctuaciones significativas y recurrentes de la glucemia, con frecuencia sin causa aparente. La glucemia lábil tiene más probabilidades de identificarse en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 porque la producción de insulina endógena está casi completamente ausente, y en algunos casos, la respuesta contrarreguladora a la hipoglucemia también está comprometida. Otras causas de la labilidad de los niveles de glucosa en plasma son la infección oculta, la gastroparesia (que promueve una absorción errática de los hidratos de carbono de la dieta) y las endocrinopatías (p. ej., enfermedad de Addison).

Los pacientes con dificultad crónica para mantener niveles de glucosa aceptables deben ser evaluados para detectar factores situacionales que afectan el control de la glucosa. Estos factores incluyen la educación o la comprensión inadecuada del paciente, que conduce a errores en la administración de insulina, elecciones inapropiadas de alimentos y el estrés psicosocial que se expresa a través de patrones erráticos de consumo de drogas e ingesta de alimentos.

Este abordaje comienza con una revisión minuciosa de las técnicas de cuidado personal, que incluyen la preparación y la inyección de la insulina y la medición de la glucemia. El aumento de la frecuencia de la automedición de los niveles de glucemia puede revelar patrones que habían pasado inadvertidos y le permite al paciente obtener una retroalimentación útil. Una anamnesis de la dieta, que debe incluir el horario de las comidas, sirve para identificar potenciales factores que contribuyen con un control inadecuado. Deben excluirse trastornos subyacentes a través del examen físico y estudios de laboratorio apropiados.

En algunos pacientes tratados con insulina, puede resultar beneficioso un cambio a un régimen más intensivo que permita realizar ajustes de dosis más frecuentes (de acuerdo con la glucemia medida). La monitorización continua de la glucosa con alarmas y la terapia con bomba de insulina potenciada con sensor o con circuito cerrado híbrido son herramientas útiles en individuos que fluctúan entre hipoglucemia e hiperglucemia.

La diabetes en los niños se analizará con más detalle en otro apartado.

Los niños con diabetes mellitus tipo 1 requieren una reposición fisiológica de la insulina de la misma manera que los adultos; los regímenes terapéuticos utilizados son los mismos, incluso con bomba de insulina. Sin embargo, el riesgo de hipoglucemia por comidas fuera de hora y de actividades no tenidas en cuenta, y también por la limitada capacidad para informar los síntomas de hipoglucemia, puede requerir modificaciones en los objetivos terapéuticos. La mayoría de los niños pequeños puede aprender a participar en forma activa en su cuidado personal, incluso en la evaluación de la glucemia y las inyecciones de insulina. El personal escolar y otros cuidadores deben conocer la enfermedad del niño y deben estar informados sobre las maneras de identificar y tratar los episodios de hipoglucemia. La búsqueda sistemática de complicaciones microvasculares en general puede postergarse hasta después de la pubertad.

Los niños con diabetes mellitus tipo 2 requieren la misma atención a la dieta y el control del peso, así como a la identificación y el tratamiento de las dislipidemias y la hipertensión arterial, que los adultos. La mayoría los niños con diabetes mellitus tipo 2 son obesos, de manera que la modificación del estilo de vida es el elemento fundamental del tratamiento. También puede indicarse farmacoterapia.

La diabetes en adolescentes se analizará en detalle en otro apartado.

El control típico de la glucemia se deteriora cuando los niños con diabetes mellitus entran en la adolescencia. Múltiples factores contribuyen, incluyendo

• Aumento de peso puberal e inducido por insulina

• Cambios hormonales que disminuyen la sensibilidad a la insulina

• Factores psicosociales que impiden el cumplimiento de la terapia con insulina (p. ej., trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, agendas agitadas, comidas irregulares, conflictos familiares)

• Experimentación con cigarrillos, alcohol y uso de sustancias

• Trastornos alimentarios que determinan la omisión de la insulina como medio para controlar el peso

Por estas razones, algunos adolescentes presentan episodios recurrentes de hiperglucemiay, cetoacidosis diabética e hipoglucemia que requieren consultas con el departamento de emergencias e internaciones.

El tratamiento suele requerir supervisión médica intensiva combinada con intervenciones psicosociales (p. ej., tutoría o grupos de apoyo), terapia individual o familiar y psicofármacos cuando se consideren necesarios. La educación del paciente es importante para que el adolescente pueda disfrutar con seguridad las libertades de la adultez temprana. En lugar de juzgar las elecciones y las conductas personales, los médicos deben reforzar continuamente la necesidad de mantener un control glucémico estricto, en especial con monitorización frecuente de la glucemia y uso frecuente de dosis bajas de insulinas de acción rápida según sea necesario.

La diabetes mellitus puede ser una causa primaria de internación o acompañar a otras enfermedades que requieren la internación del paciente. Todos los pacientes con cetoacidosis diabética, síndrome hiperglucémico hiperosmolar o hipoglucemia prolongada o grave deben ser internados. Los pacientes con hipoglucemia inducida por sulfonilureas, hiperglucemia controlada en forma inadecuada o con empeoramiento agudo de las complicaciones de la diabetes pueden beneficiarse con una hospitalización breve. Niños y adolescentes con diabetes de aparición reciente también pueden beneficiarse de la hospitalización. El control puede empeorar después del alta hospitalaria cuando los regímenes de insulina usado en el ámbito controlado del hospital resultan inadecuados para las condiciones no controladas fuera del ambiente hospitalario. En pacientes con diagnóstico reciente de diabetes, las dosis de insulina utilizadas en el ámbito hospitalario a menudo son demasiado altas y pueden causar hipoglucemia si no se ajustan cuando estos salen del hospital.

Cuando debe indicarse internación por otras enfermedades, algunos pacientes pueden continuar con su régimen terapéutico ambulatorio para la diabetes. No obstante, el control de la glucemia a menudo es difícil y suele no evaluarse de manera tan exhaustiva cuando otras enfermedades son más agudas. La restricción de la actividad física y la enfermedad aguda empeoran la hiperglucemia en algunos pacientes, mientras que las restricciones de la dieta y los síntomas que acompañan la enfermedad (p. ej., náuseas, vómitos, diarrea, anorexia) precipitan la aparición de hipoglucemia en otros pacientes, sobre todo cuando no se modifican las dosis de los hipoglucemiantes. Asimismo, el control adecuado de la glucemia puede resultar difícil en el paciente hospitalizado porque las rutinas habituales (p. ej., horario de las comidas, fármacos y procedimientos) tienen horarios fijos relacionados con los regímenes terapéuticos para la diabetes.

En los pacientes hospitalizados, los hipoglucemiantes orales a menudo deben suspenderse. La metformina puede causar acidosis láctica en pacientes con insuficiencia renal y debe interrumpirse si es necesario administrar agentes de contraste. Por lo tanto, la metformina se suspende en todos los pacientes excepto en los hospitalizados más estables. Las sulfonilureas pueden causar hipoglucemia y también deben suspenderse.

La mayoría de los pacientes internados pueden tratarse en forma apropiada con insulina basal junto con suplementos de insulina de acción corta o sin estos suplementos. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 son relativamente seguros, incluso en pacientes con enfermedad renal, y también pueden usarse para reducir la glucosa posprandial.

La escala móvil de insulina no debe ser la única intervención para corregir la hiperglucemia; es reactiva más que proactiva y conduce a un control glucémico deficiente en comparación con la insulina en bolo basal. Se prefiere el ajuste de las dosis de insulinas de acción prolongada para prevenir la hiperglucemia en lugar de sólo utilizar insulinas de acción corta para corregirla.

La hiperglucemia en pacientes hospitalizados se asocia con un aumento de la tasa de infección y de mortalidad. Las enfermedades graves producen resistencia a la insulina e hiperglucemia, incluso en pacientes sin diabetes mellitus confirmada. Esta hiperglucemia por el estrés se asocia con malos resultados, incluyendo aumento de la mortalidad. La infusión de insulina para mantener la glucemia entre 140 y 180 mg/dL (7,8 y 10,0 mmol/L)

• Previene resultados adversos como insuficiencia orgánica,

• Es posible que mejore la recuperación tras un accidente cerebrovascular

• Prolonga la supervivencia en pacientes que requieren un período largo (> 5 días) de cuidados críticos

Anteriormente, los niveles objetivo de glucosa eran menores; sin embargo, parece que los objetivos menos estrictos como los descritos anteriormente pueden ser suficientes para evitar resultados adversos. Los pacientes gravemente enfermos, en especial los tratados con glucocorticoides o presores y los que reciben nutrición parenteral total (NPT), pueden necesitar dosis muy altas de insulina (> 5 a 10 unidades/hora) debido a resistencia a la insulina. En pacientes críticos o en posoperatorios que están en una unidad de cuidados intensivos, pueden usarse protocolos de infusión de insulina y/o algoritmos computarizados para ajustar el goteo de insulina de modo de mantener la normoglucemia.

El estrés fisiológico de la cirugía puede aumentar la glucemia en los pacientes con diabetes mellitus e inducir el desarrollo de cetoacidosis diabética en aquellos con diabetes mellitus tipo 1. Para procedimientos más cortos, se puede usar insulina subcutánea. En pacientes con diabetes tipo 1, entre dos tercios y la mitad de la dosis habitual matutina de insulina de acción intermedia o 70 a 80% de la dosis de insulina de acción prolongada (glargina o detemir) puede administrarse la noche o la mañana antes de la cirugía (en el momento habitual de la administración de la insulina de acción prolongada).

Los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina deben recibir el 50% de su dosis de insulina basal la noche o a la mañana antes de la cirugía. Puede iniciarse una infusión IV de solución de dextrosa antes de la cirugía a una velocidad de 75-150 mL/hora y ajustarse para mantener la normoglucemia.

Durante la cirugía, debe medirse la glucemia (y las cetonas si la hiperglucemia sugiere la necesidad de esta evaluación) al menos cada 2 h. La infusión de glucosa puede continuar y debe administrarse insulina de acción corta o regular por vía subcutánea cada 4 a 6 horas según sea necesario para mantener la glucemia entre 100 y 200 mg/dL (5,5 y 11,1 mmol/L) hasta que sea posible iniciar la alimentación por vía oral y el régimen de insulina habitual del paciente. Deben administrarse otras dosis de insulina de acción intermedia o prolongada si es necesario retrasar bastante (> 24 h) el reinicio del régimen terapéutico habitual. Este método también puede ser útil para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con insulina, pero en ellos es posible omitir la medición frecuente de las cetonas.

Algunos médicos prefieren suspender la insulina subcutánea o inhalatoria el día de la cirugía y administrar insulina por infusión intravenosa. Para pacientes que se someten a una cirugía mayor o procedimiento prolongado, se prefiere una infusión continua de insulina, especialmente dado que los requerimientos de insulina pueden aumentar con el estrés de la cirugía. La infusión de insulina IV se puede administrar al mismo tiempo que la solución de dextrosa intravenosa para mantener la glucosa en sangre. Un abordaje consiste en combinar la glucosa, la insulina, y el potasio en la misma bolsa (régimen GIK), por ejemplo, combinando 10% de dextrosa con 10 mEq (10 mmol) de potasio, y 15 unidades de insulina en una bolsa de 500 mL. Las dosis de insulina se ajustan en incrementos de 5 unidades. Este enfoque no se usa en muchas instituciones debido a la frecuente remezcla y cambio de bolsas necesarias para ajustarse al nivel de glucemia del paciente. Un enfoque más común en los Estados Unidos es infundir insulina y dextrosa por separado. La insulina se puede infundir a una velocidad de 1 a 2 U/h con infusión de dextrosa al 5% de 75 a 150 mL/h. La velocidad de la infusión de insulina puede tener que reducirse en pacientes con diabetes tipo 1 más sensible a la insulina y aumentarse en pacientes con diabetes tipo 2 más resistente a la insulina. También se puede utilizar dextrosa al 10%. Especialmente en la diabetes tipo 1, es importante continuar la infusión de insulina para evitar el desarrollo de cetoacidosis diabética. La adsorción de la insulina en la tubuladura intravenosa puede provocar una variación en los efectos, lo que puede reducirse al mínimo si se irriga la tubuladura con una solución de insulina antes de la administración de este fármaco. La infusión de insulina continúa durante la recuperación, con ajustes de la dosis de insulina de acuerdo con los valores de glucemia obtenidos en la sala de recuperación y cada intervalos de 1 a 2 horas a partir de entonces.

La mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con hipoglucemiantes orales mantienen glucemias aceptables mientras permanecen en ayunas y pueden no requerir insulina durante el período perioperatorio. La mayoría de los hipoglucemiantes orales, como las sulfonilureas y la metformina, deben suspenderse el día de la operación y la glucemia debe medirse antes y después de la cirugía y cada 6 h mientras los pacientes reciben líquido por vía intravenosa. Los hipoglucemiantes orales pueden reiniciarse cuando el paciente es capaz de alimentarse, pero la metformina no debe administrarse hasta la confirmación de que la función renal es normal 48 h después de la cirugía.

Las personas con riesgo elevado de diabetes mellitus tipo 1 (p. ej., hermanos e hijos de personas con diabetes mellitus tipo 1) pueden ser evaluadas en busca de anticuerpos contra las células de los islotes o contra la ácido glutámico descarboxilasa, que se identifican antes del establecimiento de la enfermedad clínica (1).

Los factores de riesgo para diabetes tipo 2 incluyen

• Edad ≥ 35 años

• Sobrepeso u obesidad

• Estilo de vida sedentario

• Antecedentes familiares de diabetes mellitus de tipo 2

• Antecedentes de alteración de la regulación de la glucosa (prediabetes)

• Diabetes mellitus gestacional o parto de un bebé > 4,1 kg

• Hipertensión

• Dislipidemia (colesterol HDL (high-density lipoprotein) < 35 mg/dL [0,9 mmol/L] o nivel de triglicéridos > 250mg/dL [2,8 mmol/L])

• Antecedentes de enfermedad cardiovascular

• Síndrome del ovario poliquístico

• Ascendencia africana, hispana, asiática o india americana

• Esteatosis hepática (antes conocida como hígado graso)

• Infección por HIV

En las personas ≥ 35 años y en todos los adultos con los factores de riesgo adicionales ya mencionados deben realizarse pruebas de cribado en busca de diabetes mellitus, con medición de la glucemia en ayunas, HbA1C o una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG de 2 h tras ingerir 75 g de glucosa al menos 1 vez cada 3 años mientras la glucemia permanece normal y al menos 1 vez al año si los resultados muestran una alteración de la regulación de la glucemia en ayunas (véase tabla Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa).

1. 1. Sims EK, Besser REJ, Dayan C, et al. Screening for Type 1 Diabetes in the General Population: A Status Report and Perspective. Diabetes 2022;71(4):610-623. doi:10.2337/dbi20-0054

En la actualidad no se cuenta con terapias para prevenir completamente la diabetes tipo 1.

La progresión de la diabetes tipo 1 desde la enfermedad preclínica a la sintomática puede retrasarse con el tratamiento farmacológico. El teplizumab es un anticuerpo monoclonal que se une a los antígenos de superficie CD3 de los linfocitos T, lo que conduce a un aumento en la proporción de linfocitos T reguladores y en el agotamiento de células T CD8+, lo que atenúa la respuesta autoinmunitaria y conduce a la destrucción de las células beta. En un ensayo aleatorizado de fase 2 en personas con diabetes tipo 1 en estadio 2 (presencia de ≥ 2 autoanticuerpos y glucosa elevada sin síntomas) que tenían un familiar con diabetes tipo 1 (n = 76), el uso de teplizumab (curso de 14 días) frente a placebo mostró una mediana de 24 meses de retraso en el tiempo hasta el diagnóstico de diabetes tipo 1 en el ensayo inicial (1) y 33 meses en un estudio de seguimiento (2). Además, en el estudio de seguimiento, después de una mediana de 923 días, la diabetes tipo 1 en estadio 3 se diagnosticó con tasas más bajas en los participantes tratados con teplizumab que en los que recibieron placebo (22 frente a 50%).

Otros tratamientos dirigidos a la respuesta inflamatoria autoinmunitaria, como azatioprina, corticosteroides y ciclosporina, inducen la remisión de la diabetes tipo 1 de comienzo temprano en algunos pacientes, pero los estudios a largo plazo no han mostrado beneficios (3).

La globulina antitimocítica (ATG), los inhibidores del TNF-alfa (factor de necrosis tumoral-alfa) y el abatacept (CTLA-4-Ig) han ofrecido resultados promisorios en la preservación de la función de las células beta en la diabetes tipo 1 de reciente aparición y están siendo investigados (3, 4). Algunos datos sugieren que el verapamilo puede preservar la función de las células beta en pacientes con diabetes recién diagnosticada (5).

Los pacientes con alteraciones de la regulación de la glucosa deben recibir asesoramiento respecto de su riesgo de desarrollar diabetes mellitus y de los cambios en el estilo de vida que le permitirán prevenir la enfermedad. Estos pacientes deben controlarse estrictamente para identificar la aparición de síntomas de diabetes mellitus o hiperglucemia. No se determinaron los intervalos ideales para el seguimiento, aunque es probable que un control anual o 2 veces al año sea apropiado.

La diabetes mellitus tipo 2 suele poder prevenirse con modificaciones en el estilo de vida. El descenso de tan sólo el 7% del peso corporal basal combinado con actividad física de intensidad moderada (p. ej., 30 min de caminata por día) pueden reducir > 50% la incidencia de diabetes mellitus en los individuos con riesgo elevado (6).

Se han evaluado varios medicamentos para la prevención de la diabetes, como metformina, acarbosa, liraglutida, tiazolidinedionas, valsartán, testosterona, orlistat y fentermina/topiramato. La metformina es segura y rentable y la avala la evidencia más fuerte para la prevención de la diabetes. Puede considerarse si la dieta y el estilo de vida no son exitosos, especialmente en pacientes con mayor riesgo de desarrollar diabetes (índice de masa corporal ≥ 35 o antecedentes de diabetes gestacional) (7, 8).

En pacientes obesos, la farmacoterapia para la pérdida de peso, los dispositivos médicos y la cirugía para la pérdida de peso pueden utilizarse como complementos de la dieta y la actividad física (véase pérdida de peso en la diabetes). Se ha demostrado que la cirugía metabólica (cirugía bariátrica) disminuye el riesgo de progresión a diabetes (9).

El riesgo de las complicaciones de la diabetes puede reducirse con un control estricto de la glucemia, que se define a través del mantenimiento de una concentración de HbA1C < 7%, y con control de la hipertensión arterial y las concentraciones de lípidos. En la mayoría de los pacientes con diabetes, la tensión arterial debe mantenerse < 130/80 mmHg, aunque puede ser necesario individualizar los objetivos de tensión arterial teniendo en cuenta los efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos. Las medidas específicas para evitar la progresión de las complicaciones una vez detectadas se describieron en la sección sobre Complicaciones y Tratamiento.

1. 1. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med 2020 Feb 6;382(6):586]. N Engl J Med 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226

2. 2. Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med 2021;13(583):eabc8980. doi:10.1126/scitranslmed.abc8980

3. 3. Martin S, Schernthaner G, Nerup J, et al. Follow-up of cyclosporin A treatment in type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus: lack of long-term effects. Diabetologia 1991;34(6):429-434. doi:10.1007/BF00403182

4. 4. Nagy G, Szekely TE, Somogyi A, Herold M, Herold Z. New therapeutic approaches for type 1 diabetes: Disease-modifying therapies. World J Diabetes 2022;13(10):835-850. doi:10.4239/wjd.v13.i10.835

5. 5. Forlenza GP, McVean J, Beck RW, et al. Effect of Verapamil on Pancreatic Beta Cell Function in Newly Diagnosed Pediatric Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2023;329(12):990-999. doi:10.1001/jama.2023.2064

6. 6. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346(6):393-403. doi:10.1056/NEJMoa012512

7. 7. Hostalek U, Gwilt M, Hildemann S. Therapeutic Use of Metformin in Prediabetes and Diabetes Prevention. Drugs 2015;75(10):1071-1094. doi:10.1007/s40265-015-0416-8

8. 8. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 46 (Supplement 1): 1-291, 2023.

9. 9. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004;351(26):2683-2693. doi:10.1056/NEJMoa035622