Introducción a los traumatismos craneales

Puede aparecer una protuberancia en la cabeza. Si hay una herida en el cuero cabelludo, la hemorragia es abundante porque en esta zona hay muchos vasos sanguíneos cerca de la superficie de la piel. Por lo tanto, una herida del cuero cabelludo parece más grave de lo que realmente es.

Los síntomas frecuentes de los traumatismos craneoencefálicos leves pueden consistir en cefalea y en la sensación de que todo da vueltas o en aturdimiento. Algunas personas presentan confusión leve, náuseas y, muy frecuentemente en los niños, vómitos. Los niños pequeños solamente se vuelven irritables.

Una conmoción es una alteración temporal y breve de la función mental, sin daño en la estructura del cerebro. A menudo, las personas pierden la consciencia durante poco tiempo (unos pocos minutos o menos), o simplemente están confusas o son incapaces de recordar eventos y experiencias (amnesia) que ocurrieron poco o justo antes de la lesión.

Durante algún tiempo después de una conmoción cerebral, las personas experimentan dolor de cabeza, mareos, fatiga, mala memoria, incapacidad para concentrarse, dificultad para dormir, dificultad para pensar, irritabilidad, depresión y ansiedad. A estos síntomas se les denomina síndrome posconmocional.

Las personas afectadas presentan algunos de los síntomas que ocurren con un traumatismo craneal leve. Algunos síntomas, como el dolor de cabeza, pueden ser más graves.

Los síntomas suelen empezar con un periodo de inconsciencia, que comienza en el momento del impacto. El tiempo de inconsciencia varia mucho. Algunas personas despiertan en segundos, mientras otras no despiertan durante horas e incluso días. Al despertar, la persona a menudo presenta somnolencia, confusión, inquietud y agitación. También puede tener vómitos, convulsiones o ambas cosas. El equilibrio y la coordinación también resultan, a veces, afectados. Según cuál sea el área del cerebro dañada, la capacidad de pensar, controlar emociones, moverse, sentir, hablar, ver, oír y recordar, resulta afectada, a veces de forma permanente.

En caso de que una persona presente una fractura en la base del cráneo, puede salir por la nariz o por los oídos, o por ambos, un líquido claro o sangre.

El cerebro lesionado puede sangrar o hincharse como consecuencia de la acumulación de líquido (lo que se denomina edema cerebral). Este sangrado y esta inflamación aumentan gradualmente la presión en el interior del cráneo, denominada presión intracraneal. Tanto la hemorragia como la inflamación leves pueden aumentar bastante la presión intracraneal porque el cráneo no puede expandirse para acomodar un aumento de volumen. A medida que aumenta la presión intracraneal, limita la cantidad de sangre que puede circular por el cerebro. El flujo sanguíneo limitado impide que el cerebro funcione normalmente y causa síntomas. Los primeros síntomas de aumento de presión en el interior del cráneo (presión intracraneal) incluyen empeoramiento del dolor de cabeza, deterioro cognitivo, una disminución del nivel de consciencia y vómitos. Posteriormente la persona deja de responder a los estímulos. Las pupilas pueden estar agrandadas (dilatadas).

Finalmente (por lo general uno o dos días después del accidente), el aumento de la presión fuerza el descenso del cerebro, causando una hernia cerebral, la protrusión anormal del tejido cerebral a través de los compartimentos cerebrales. Si aumenta demasiado la presión sobre la base del encéfalo (tronco encefálico), que controla las funciones vitales como la frecuencia cardíaca o la respiración, la hernia puede causar coma e incluso la muerte. Incluso sin hernia, si la presión intracraneal aumenta lo suficiente, puede interrumpir la circulación sanguínea a través del cerebro, lo que conduce rápidamente a una muerte cerebral.

Hernia: el encéfalo bajo presión

El sangrado o la hinchazón en el encéfalo pueden causar que la presión dentro del cráneo empuje al cerebro hacia abajo. El resultado puede ser una hernia, en cuyo caso el tejido cerebral es empujado hacia la pequeña apertura natural que existe en unas láminas relativamente rígidas de tejido que separan el encéfalo en compartimentos: derecho e izquierdo, y superior e inferior. (Estos separadores son extensiones de la capa exterior del tejido que cubre el encéfalo, la duramadre.) La hernia comprime el tejido cerebral y, por lo tanto, lo daña. El tipo más común de hernia es una hernia transtentorial. Una parte del lóbulo temporal es forzada a través del surco tentorial; la abertura en la lámina de tejido entre el lóbulo temporal y el cerebelo. La pupila del ojo puede llegar a dilatarse y no poder contraerse en respuesta a la luz. Una hernia transtentorial puede tener consecuencias catastróficas, incluyendo parálisis, estupor, coma, ritmos cardíacos anormales, alteraciones o cese de la respiración, paro cardíaco y muerte.

El diagnóstico de los traumatismos craneales leves se basa en los síntomas y los resultados de las pruebas.

La persona lesionada debe ser evaluada para buscar síntomas que indiquen deterioro de la función cerebral. Estos síntomas son los siguientes:

• Vómitos repetidos

• Cefalea intensa

• Incapacidad para sentir o mover un brazo o una pierna

• Incapacidad para reconocer las personas o el entorno

• Pérdida de equilibrio

• Problemas para hablar o ver

• Falta de coordinación

• Respiración anormal

• Convulsiones

Estos síntomas se desarrollan horas o a veces días después de la lesión original. Si aparecen estos síntomas, es esencial la atención médica inmediata.

Si una lesión craneal causa pérdida de la consciencia, aunque sea de forma breve, es necesaria la valoración médica inmediata. Cuando los médicos observan síntomas o hallazgos que indican una posible lesión cerebral, por lo general solicitan una tomografía computarizada (TC) o, a veces, una resonancia magnética nuclear (RMN), dado que las radiografías del cráneo rara vez son útiles. En general, se realiza primero la tomografía computarizada porque se puede hacer rápidamente y puede detectar sangre acumulada (hematomas), magulladuras (contusiones), fracturas craneales y, a veces, daño neurológico generalizado (lesión axonal difusa). La resonancia magnética puede ser útil más adelante para detectar lesiones axónicas difusas, lesiones en el tronco del encéfalo (que controla los niveles de conciencia y las funciones vitales del cuerpo) y lesiones cerebrales menos obvias que pueden no haber sido visibles en la TC. La resonancia magnética también puede ayudar a los médicos a establecer el pronóstico.

El diagnóstico y el tratamiento de las lesiones craneales graves se realizan al mismo tiempo.

Si la lesión craneal es de origen traumático (por ejemplo, debida a un accidente de tráfico) o la persona está inconsciente, se debe llamar a una ambulancia o al teléfono de emergencias médicas (911 en Estados Unidos).

Cuando una persona llega al hospital con un presunto traumatismo craneal grave, los médicos y el personal de enfermería realizan una exploración física para determinar la gravedad real de la lesión. En primer lugar, se verifican los signos vitales, incluyendo frecuencia cardíaca, presión arterial y respiración. Una persona que no está respirando adecuadamente necesita un respirador artificial.

Luego los médicos comprueban lo siguiente:

• Si la persona está orientada (sabe su propio nombre, dónde se encuentra y la fecha actual) y si es capaz de responder a las órdenes

• Si se necesita estimulación (como hablar, gritar o apretar un dedo) y, si es así, cuánta, para que la persona abra los ojos

• Si la persona mantiene las funciones cerebrales básicas mediante el control del tamaño de las pupilas y su reacción a la luz, la capacidad de mover los brazos y las piernas, el uso del lenguaje, la coordinación y los reflejos.

Cuando los médicos están seguros de que la persona no está en peligro inmediato, realizan una evaluación neurológica completa. Esta evaluación puede ayudar al equipo médico a determinar la gravedad y la localización de la lesión.

Los médicos examinan a los bebés y niños a fondo para verificar si hay sangrado en la retina, ubicada en la parte posterior del ojo, otros signos de traumatismo craneal por maltrato (síndrome del bebé zarandeado) u otros tipos de maltrato infantil.

Los médicos hacen chequeos periódicos para determinar si la persona mejora o empeora.

Para verificar una posible lesión cerebral, se realiza una TC. A veces, además de la TC, también se realiza una RMN. Las radiografías craneales no suelen ser necesarias porque, aunque identifican la fractura craneal, dan muy poca información sobre la lesión cerebral. Para determinar si existe fractura en el cuello, se realizan radiografías o una TC (porque un fuerte golpe en la cabeza también puede lesionar el cuello).

Si los médicos sospechan que los vasos sanguíneos están dañados, se puede realizar una angiografía, una angiografía por TC o una angiografía por resonancia magnética para obtener imágenes detalladas de los vasos sanguíneos.

Si un traumatismo craneal es leve y no causa otros síntomas además del dolor en el sitio de la lesión, se utilizan analgésicos suaves como el paracetamol (acetaminofeno). No se debe administrar aspirina (ácido acetilsalicílico) o cualquier otro medicamento antiinflamatorio no esteroideo (como el ibuprofeno), ya que estos medicamentos empeoran la hemorragia cerebral o craneal. Para cerrar los cortes se utilizan puntos (suturas) o grapas y, posteriormente, se aplican gasas o vendas.

Si la persona afectada no ha perdido el conocimiento o lo ha perdido solo brevemente y si los resultados de su exploración son normales, puede ser dada de alta siempre que un miembro de la familia o un amigo pueda controlar ciertos síntomas cada pocas horas durante las primeras 24 horas después de la lesión. El familiar o amigo debe llevar a la persona afectada al hospital si se produce alguno de los siguientes síntomas potencialmente graves:

• Reducción del estado de alerta y de conciencia del entorno

• Problemas en la visión, el oído o la marcha

• Entumecimiento o parálisis de una parte del cuerpo

• Un dolor de cabeza que empeora

• Vómitos

• Deterioro de la funcionalidad intelectual (como confundirse, no ser capaz de reconocer a las personas o comportarse de manera anormal)

• Convulsiones

Si la persona afectada ha perdido el conocimiento durante más de unos pocos momentos o tiene resultados anormales en el examen, por lo general permanece en el departamento de emergencias o en el hospital para observación.

A los niños que han tenido un traumatismo craneal menor se les puede permitir dormir, pero hay que despertarlos cada pocas horas para controlar los síntomas.

Si los síntomas y los resultados de una TC muestran que puede haber lesiones cerebrales, se ingresa a la persona afectada, incluso si se trata de un niño, en el hospital. Los niños también son ingresados en el hospital si han estado inconscientes aunque sea brevemente, si han tenido una convulsión o si se sospecha maltrato infantil.

Si la lesión craneal es de origen traumático (por ejemplo, debida a un accidente de tráfico) o si la persona está inconsciente, se debe llamar a una ambulancia. Cuando el personal de emergencias transporta a una persona que ha sufrido un traumatismo craneal grave, debe hacerlo con mucho cuidado para evitar que empeore la lesión. Hay que suponer que el cuello está fracturado hasta que se demuestre lo contrario. En estos casos se estabilizan la cabeza, el cuello y la columna vertebral. Generalmente, se sujeta a la persona afectada a una tabla fija mediante un collar rígido y se protege con almohadillas para evitar cualquier movimiento.

Las personas con lesiones craneales graves requieren ingreso hospitalario, por lo general en una unidad de cuidados críticos.

La primera prioridad consiste en mantener la presión arterial y las concentraciones de oxígeno y dióxido de carbono en sangre en los niveles apropiados. Si el traumatismo craneal es grave, las áreas del cerebro que controlan la respiración pueden verse afectadas. Además, puede que no funcione el reflejo que protege la tráquea. (Este reflejo evita que se inhale saliva y otras sustancias presentes en la boca). Por estas razones, generalmente se inserta un tubo de respiración a través de la boca hasta la tráquea para ayudar a las personas a respirar mientras los médicos tratan otros problemas, como la hinchazón en el cerebro. Si el traumatismo craneal es muy grave, se puede usar la ventilación mecánica.

Se controla la presión arterial y se reduce al mínimo la inflamación del cerebro mediante el ajuste de la cantidad de líquidos administrados por vía intravenosa, y algunas veces con la administración intravenosa de fármacos que incrementan la excreción de fluidos (diuréticos, tales como manitol y furosemida) o una solución salina concentrada (solución salina hipertónica). Una solución de sal concentrada puede ayudar a minimizar la inflamación del cerebro con más eficacia que los diuréticos. El control de las concentraciones de oxígeno y dióxido de carbono en sangre puede ayudar a aliviar la presión dentro del cráneo causada por la inflamación y garantizar que el cerebro reciba suficiente oxígeno. Los médicos pueden controlar estas concentraciones mediante el ajuste de la cantidad de oxígeno aportada, la frecuencia respiratoria y la profundidad de las respiraciones dadas por el ventilador. La cabecera de la cama se eleva a fin de evitar una presión intracraneal e intracerebral excesivas.

Para medir la presión intracraneal y determinar si el tratamiento actúa de manera correcta, se implanta un manómetro en el interior del cráneo. Como alternativa, se introduce un catéter en uno de los espacios (ventrículos) del cerebro. Los ventrículos contienen líquido cefalorraquídeo, que circula entre las capas de tejido que recubren el cerebro (meninges) por la superficie del encéfalo. El catéter se utiliza para controlar la presión y evacuar el líquido cefalorraquídeo, reduciendo así la presión intracraneal. A veces, los médicos necesitan extirpar quirúrgicamente un gran fragmento de cráneo para aliviar la presión; el fragmento de cráneo se reemplaza una vez disminuye la hinchazón.

El dolor se trata. Puede ser necesario administrar analgésicos opiáceos. Las personas afectadas necesitan sedación ya que demasiada actividad muscular es perjudicial. La fiebre se trata. En caso de que haya convulsiones, se administraran anticonvulsivos.

Los médicos siguen de cerca la función de otros órganos como los riñones, el corazón, los pulmones y el intestino ya que un traumatismo craneal grave puede afectar la función de estos órganos.

La mayoría de las personas que han sufrido un traumatismo craneal leve se recuperan completamente, sobre todo si no se han desarrollado los síntomas del síndrome posconmocional.

Los síntomas del síndrome posconmocional son frecuentes durante la semana posterior a la lesión cerebral. A menudo, se resuelven durante la segunda semana. Sin embargo, a veces persisten durante meses o, raramente, años. Las personas que han sufrido una conmoción cerebral parecen ser más vulnerables ante una nueva conmoción, especialmente si la nueva lesión se produce antes de que los síntomas de la conmoción anterior hayan desaparecido por completo (como sucede en conmociones cerebrales relacionadas con los deportes, generalmente cuando un deportista vuelve a practicar deporte demasiado pronto).

En los adultos que han tenido un traumatismo craneal grave, la mayor parte de la recuperación se produce dentro de los primeros 6 meses, aunque algunas mejoras puede prolongarse hasta varios años. Los niños tienden a recuperarse mejor, independientemente de la gravedad de la lesión y continúan mejorando durante un periodo mucho más prolongado.

Las posibles consecuencias de un traumatismo craneal grave varían desde una recuperación completa hasta discapacidad permanente de mayor o menor grado e incluso la muerte.

Entre los problemas a largo plazo más frecuentes se encuentran las siguientes:

• Amnesia (pérdida de memoria de eventos anteriores y dificultades para formar nuevos recuerdos)

• Problemas de conducta (como ansiedad, inquietud, impulsividad, falta de inhibición, o falta de motivación)

• Cambios de humor repentinos

• Depresión

• Trastornos del sueño

• Pérdida del olfato

• Disminución de la funcionalidad cognitiva

La recuperación de la memoria después de la pérdida del conocimiento debido a un traumatismo craneal grave depende de la rapidez con que se recupere la consciencia. Las personas que llegan a despertarse en la primera semana tienen más probabilidades de recuperar la memoria.

Con muy poca frecuencia, aparece un trastorno convulsivo después de un traumatismo craneal grave. Por lo general, comienza poco después de la lesión, pero puede aparecer hasta 4 años más tarde.

El tipo y la gravedad de las discapacidades dependen de la localización de la lesión en el cerebro y de su gravedad. Las diferentes áreas del cerebro controlan funciones específicas. Algunas funciones, como la vista y el control del movimiento de las extremidades, son controladas por áreas únicas en un lado del cerebro. La lesión de algunas de estas áreas suelen causar pérdida de la función correspondiente y, por tanto, incapacidad permanente.

Las zonas intactas del cerebro algunas veces ejercen las funciones perdidas por la lesión de otra zona, lo que da como resultado una recuperación parcial. Sin embargo, al envejecer, el cerebro pierde la habilidad de desplazar funciones de un área a otra. En los niños, por ejemplo, las facultades del lenguaje están regidas por varias partes del cerebro, pero en los adultos están concentradas en un solo lado (el hemisferio izquierdo). Si las áreas del lenguaje del hemisferio izquierdo resultan gravemente afectadas antes de los 8 años, el hemisferio derecho asume la función del lenguaje de forma casi normal. Sin embargo, las lesiones de las áreas del lenguaje durante la edad adulta producen una invalidez permanente en lo que a esta capacidad se refiere.

La rehabilitación después de una lesión cerebral ayuda a minimizar la magnitud de las discapacidades funcionales.