Enfermedad de Crohn

No hay pruebas de laboratorio específicas para identificar la enfermedad de Crohn, aunque el análisis de sangre puede mostrar anemia, aumento anómalo del número de glóbulos blancos (leucocitos), baja concentración de la proteína albúmina y otros signos de inflamación, como una velocidad de sedimentación globular elevada o un nivel elevado de proteína C-reactiva. El médico también puede hacer pruebas hepáticas.

Cuando hay un cuadro de diarrea, el médico hace analizar muestras de las heces para descartar determinadas infecciones intestinales

En personas que tienen un fuerte dolor abdominal e hipersensibilidad se realiza una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) del abdomen. La TC o la RMN pueden mostrar una obstrucción, abscesos o fístulas y otras posibles causas de la inflamación del abdomen (como apendicitis).

A las personas que han tenido síntomas que se repiten a lo largo de un período de tiempo se les pueden tomar radiografías del estómago y el intestino delgado después de que hayan ingerido bario líquido (lo que recibe el nombre de serie gastrointestinal [GI] superior con seguimiento del intestino delgado) o bien radiografías tomadas después de la administración de bario mediante un enema (llamado enema de bario). Los métodos más nuevos incluyen enterografía por TC o entero-resonancia magnética. Otro modo de evaluar el intestino delgado es utilizando una endoscopia con videocápsula.

Las personas que tienen poco dolor y, sobretodo, diarrea se someten a una colonoscopia (examen del intestino grueso con un tubo flexible de visualización) y una biopsia (extracción de una muestra de tejido para su examen al microscopio). Si la enfermedad de Crohn está limitada al intestino delgado, la colonoscopia no detectará la enfermedad a menos que el colonoscopio se introduzca a lo largo de todo el colon y la última parte del intestino delgado en donde se produce con mayor frecuencia la inflamación.

Úlcera en la enfermedad de Crohn

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Esta foto muestra una úlcera (flecha) de pequeño tamaño en el intestino debida a la enfermedad de Crohn.

Foto cortesía de Drs. Aaron E. Walfish y Rafael A. Ching Companioni.

Los calambres y la diarrea pueden aliviarse al tomar loperamida o medicamentos que detienen los espasmos en el abdomen (a ser posible antes de las comidas). Los preparados a base de metilcelulosa o de ispágula hacen que las heces sean más compactas y a veces es útil para prevenir la irritación anal. Las personas deben evitar el consumo de fibra durante los brotes o si tienen obstrucción intestinal.

Las medidas rutinarias de mantenimiento de la salud, en particular las vacunas y el cribado del cáncer, son importantes.

Estos fármacos que pueden aliviar los retortijones y la diarrea incluyen el difenoxilato, la loperamida, la tintura de opio alcanforada y la codeína. Se administran por vía oral, preferiblemente antes de las comidas.

Los aminosalicilatos son medicamentos utilizados para tratar la inflamación causada por la enfermedad de Crohn. La sulfazalasina y los fármacos relacionados, como la mesalazina (mesalamina o ácido 5-aminosalicílico), la olsalazina y la balsalazida, son tipos de aminosalicilatos. Estos fármacos pueden suprimir los síntomas cuando los hay y reducir la inflamación, sobre todo en el intestino grueso. Se toman habitualmente por vía oral. La mesalazina también está disponible como supositorio o enema. Los aminosalicilatos no son tan eficaces en caso de recidiva grave.

Los corticoesteroides, como la metilprednisolona, que se administran por vía intravenosa, pueden reducir drásticamente la fiebre y la diarrea, aliviar el dolor abdominal y la hipersensibilidad al tacto y aumentar el apetito y la sensación de bienestar de las personas hospitalizadas. Sin embargo, el uso a largo plazo de los corticoesteroides provoca efectos adversos (véase la barra lateral Corticoesteroides: uso y efectos adversos). Habitualmente, al empezar se toman dosis altas para aliviar la inflamación y los síntomas graves causados por los brotes agudos. Luego se reduce la dosis y se interrumpe el fármaco lo antes posible.

Otro corticoesteroide, llamado budesonida, tiene menos reacciones adversas que la prednisona, aunque puede no tener una acción tan rápidamente efectiva y, por lo general, no previene las recaídas más allá de 6 meses. La bodesonida puede administrarse por vía oral o mediante enema.

Al igual que con los corticoesteroides administrados por vía oral, la dosis de corticoesteroides en enema o espuma (como la hidrocortisona) se reduce y detiene de forma gradual.

Si la enfermedad se agrava, la persona es hospitalizada y se le administran corticoesteroides por vía intravenosa.

Se administra vitamina D y suplementos de calcio a todas las personas que reciben un tratamiento con corticoesteroides.

La azatioprina y la mercaptopurina son fármacos que disminuyen las acciones del sistema inmunitario. Estos fármacos son eficaces en las personas con enfermedad de Crohn que no responden a otros fármacos, y son especialmente útiles para mantener largos periodos de remisión (periodos sin síntomas). Estos fármacos mejoran significativamente la condición general de la persona, reducen la necesidad de corticoesteroides y suelen curar las fístulas. Sin embargo, pueden no producir beneficios hasta 1 o 3 meses después de comenzar su administración y pueden tener reacciones adversas potencialmente importantes.

Los efectos adversos más comunes de la azatioprina y la mercaptopurina son náuseas, vómitos y malestar general. Un médico lleva a cabo un seguimiento estrecho de la persona en tratamiento, para controlar la posible aparición de otros posibles efectos adversos, como reacciones alérgicas, depresión de la médula ósea (controlada mediante frecuentes recuentos de glóbulos blancos), inflamación del páncreas (pancreatitis), y, a veces problemas en el hígado. Las personas que toman estos fármacos tienen un mayor riesgo de desarrollar linfoma, un cáncer de los glóbulos blancos de la sangre, y algunos tipos de cáncer de piel (lo que se evalúa mediante exámenes rutinarios de la piel).

A menudo, el médico realiza análisis de sangre que detectan variaciones en una de las enzimas que metabolizan la azatioprina y la mercaptopurina y miden directamente niveles de metabolitos, para cerciorarse de que la dosis de fármaco que se está administrando es segura y eficaz.

El metotrexato, suministrado 1 vez por semana, por inyección o vía oral, con frecuencia beneficia a las personas que no responden o no toleran los corticoesteroides, la azatioprina o la mercaptopurina. Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, perdida de cabello, problemas hepáticos, insuficiencia renal, y raramente problemas pulmonares. Es posible también que las personas que toman metotrexato presenten un recuento bajo de glóbulos blancos, por lo que son susceptibles a la infección. El metotrexato es teratogénico (peligroso para el feto) y por lo tanto no se utiliza durante el embarazo. Tanto las mujeres como los hombres que toman metotrexato deben asegurarse de que la pareja femenina use un método anticonceptivo (control de la natalidad) como un dispositivo intrauterino (DIU), un implante anticonceptivo, o un anticonceptivo oral. Se desaconsejan los métodos anticonceptivos menos eficaces, como los condones, los espermicidas, los diafragmas, los capuchones cervicales y la abstinencia periódica. Los médicos recetan ácido fólico para disminuir los efectos adversos del metotrexato.

La ciclosporina se administra por inyección en dosis altas. Este fármaco puede ayudar a sanar las fístulas causadas por la enfermedad de Crohn, pero no puede utilizarse de forma segura a largo plazo, debido a que provoca efectos adversos como trastornos renales, infecciones y convusiones.

El tacrolimús se administra por vía oral. Este fármaco puede ayudar a sanar las fístulas causadas por la enfermedad de Crohn. Los efectos adversos son similares a los producidos por la ciclosporina.

Infliximab, un agente biológico, es otro modificador de las acciones del sistema inmunitario. Es un derivado de anticuerpos monoclonales que actúa contra el factor de necrosis tumoral (lo que se denomina un inhibidor del factor de necrosis tumoral o inhibidor del TNF [por sus siglas en inglés]). El infliximab se administra como una serie de infusiones intravenosas (venoclisis). Este fármaco se puede utilizar para tratar casos moderados y graves de la enfermedad de Crohn cuando no se ha respondido a otros medicamentos, para tratar a personas con fístulas y para mantener la respuesta cuando la enfermedad es difícil de controlar.

Los efectos adversos que pueden ocurrir con el infliximab incluyen el empeoramiento de una infección bacteriana no controlada ya existente, la reactivación de la tuberculosis o la hepatitis B, y un aumento del riesgo de desarrollar algunos tipos de cáncer. Durante la infusión intravenosa, se pueden tener reacciones como fiebre, escalofríos, náuseas, cefalea, prurito o erupciones (lo que se denomina reacciones a la infusión intravenosa). Antes de comenzar el tratamiento con infliximab (u otros agentes biológicos como adalimumab, certolizumab, vedolizumab y ustekinumab), las personas deben someterse a pruebas para detectar la infección por tuberculosis y hepatitis B.

Adalimumab también es un inhibidor del TNF (por las siglas en inglés de Factor de Necrosis Tumoral). Se administra mediante una serie de inyecciones bajo la piel (inyección subcutánea) y por lo tanto no causa las posibles reacciones a la infusión de un medicamento de administración intravenosa, como infliximab. Se pueden tener dolor y prurito en el lugar de la inyección.

Certolizumab es otro inhibidor del TNF (por las siglas en inglés de Factor de Necrosis Tumoral). Se administra en forma de inyecciones subcutáneas mensuales. Este fármaco funciona y causa efectos adversos similares a los del infliximab y adalimumab.

Vedolizumab y natalizumab son medicamentos para las personas que (1) sufren enfermedad de Crohn de moderada a grave que no ha respondido a otros medicamentos inmunomoduladores, o (2) no pueden tolerar estos medicamentos. El efecto adverso más grave que pueden causar es una infección. El natalizumab está actualmente disponible sólo a través de un programa de uso restringido, ya que aumenta el riesgo de una infección cerebral fatal llamada leucoencefalopatía multifocal progresiva. El vedolizumab tiene también un riesgo teórico de provocar leucoencefalopatía multifocal progresiva, ya que pertenece a la misma clase de fármacos que el natalizumab.

Ustekinumab es otro tipo de agente biológico. La primera dosis se administra por vía intravenosa y luego mediante inyecciones debajo de la piel cada 8 semanas. Los efectos adversos consisten en reacciones en el lugar de la inyección (dolor, enrojecimiento, hinchazón), síntomas parecidos al resfriado, escalofríos y cefalea.

Risankizumab se utiliza para tratar la enfermedad de Crohn de moderada a grave. Los efectos adversos más frecuentes son cefaleas, fatiga, resfriado común y, con muy poca frecuencia, infecciones por cándida (levadura). Las reacciones alérgicas graves son muy poco frecuentes, pero pueden aparecer reacciones cutáneas en el lugar de la inyección.

Upadacitinib es un inhibidor de la quinasa de Janus (JAK) tomado por vía oral que se utiliza para tratar la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Los efectos adversos más frecuentes de este medicamento son el acné, la foliculitis (infecciones en los folículos pilosos), las infecciones de las vías respiratorias altas, las reacciones de hipersensibilidad, las náuseas y el dolor abdominal. También aumenta el riesgo de desarrollar coágulos de sangre, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

Los biosimilares son medicamentos biológicos que son muy similares a un producto biológico de referencia. Algunos biosimilares están disponibles comercialmente.

A menudo se prescriben antibióticos que son efectivos frente a muchos tipos de bacterias. El antibiótico metronidazol es el que se elige con mayor frecuencia para el tratamiento de abscesos y fístulas perianales. El metronidazol también puede ayudar a aliviar los síntomas no infecciosos de la enfermedad de Crohn, como la diarrea y los retortijones. Sin embargo, cuando se administra durante mucho tiempo, puede dañar los nervios, lo que provoca sensación de hormigueo en brazos y piernas. Este efecto adverso generalmente desaparece cuando se suspende el fármaco, pero son frecuentes las reactivaciones de la enfermedad de Crohn tras suspender el metronidazol.

Las personas deben evitar el consumo de bebidas alcohólicas o productos que contengan propilenglicol mientras toman metronidazol, esta restricción debe mantenerse durante al menos 3 días después de que se termine el tratamiento con metronidazol.

Pueden utilizarse otros antibióticos en sustitución del metronidazol o en combinación con él, como el ciprofloxacino o el levofloxacino. La rifaximina es un antibiótico no absorbible que también se usa a veces para tratar la enfermedad de Crohn activa.

De forma natural, en el cuerpo humano existen determinadas bacterias que estimulan el crecimiento de las llamadas bacterias buenas (probióticos). El uso diario de probióticos, como el Lactobacillus (presente de forma habitual en el yogur), puede ser eficaz en la prevención de la reservoritis (pouchitis, inflamación de un reservorio creado durante la extirpación quirúrgica del intestino grueso y el recto).

Aunque en algunos casos las personas afectadas afirman que ciertas dietas han ayudado a mejorar su cuadro de la enfermedad de Crohn, lo cierto es que los estudios clínicos no han demostrado que las dietas sean realmente eficaces. La terapia nutricional ayuda a los niños a crecer más de lo que crecerían de otro modo, especialmente cuando se realiza alimentación por sonda durante la noche. A veces, se administran por vía intravenosa nutrientes concentrados, para compensar la deficiente absorción de nutrientes propia de la enfermedad de Crohn.

La mayoría de las personas con enfermedad de Crohn requieren cirugía en algún momento de su enfermedad. La cirugía es necesaria cuando se obstruye el intestino o cuando no se curan los abscesos o fístulas. La intervención para extraer las zonas afectadas del intestino alivia los síntomas por un periodo indefinido, pero no cura la enfermedad. La enfermedad de Crohn tiende a recidivar donde el intestino restante se vuelve a unir, aunque varios tratamientos farmacológicos instaurados después de la cirugía reducen esta tendencia.

Aproximadamente la mitad de las personas requieren una segunda intervención. En consecuencia, la cirugía se reserva solo para complicaciones específicas o cuando el fallo del tratamiento farmacológico la hace necesaria. Aun así, la mayoría de las personas que han sido operadas consideran que su calidad de vida es mejor que antes de la cirugía.

Debido a que fumar aumenta el riesgo de recurrencia, especialmente en mujeres, los médicos alentan a dejar de fumar.

Las personas con un cuadro grave de la enfermedad pueden ser hospitalizadas para administrarles líquidos por vía intravenosa, y reponer y mantener así sus líquidos corporales (hidratación). Algunas personas que presentan hemorragias rectales abundantes requieren una transfusión de sangre. Aquellas con anemia más crónica pueden requerir complementos de hierro por vía oral o por vía intravenosa.

Para las personas que tienen síntomas de leves a moderados, la mesalazina suele ser el primer fármaco de elección. Algunos médicos administran antibióticos en lugar de mesalazina o en caso de que la mesalazina no les funcione.

Las personas con síntomas de moderados a graves reciben corticoesteroides (como la prednisona o budesónida) por vía oral o intravenosa durante cortos periodos de tiempo.

Si los corticoesteroides no funcionan, se pueden administrar otros fármacos, como la azatioprina, la mercaptopurina, el metotrexato, el infliximab, el adalimumab, el certolizumab, vedolizumab, risankizumab, upadacitinib, o el ustekinumab. Puede administrarse una combinación de estos fármacos. Estos fármacos resultan de utilidad a la mayoría de las personas afectadas.

En las personas que tienen una obstrucción, los médicos realizan una aspiración nasogástrica y se administran líquidos por vía intravenosa. En la aspiración nasogástrica, se introduce un tubo por la nariz hasta el estómago o el intestino delgado y se aspira para aliviar la hinchazón abdominal (distensión).

En las personas cuyos síntomas se han desarrollado de forma repentina o tienen un absceso, se administran líquidos y antibióticos por vía intravenosa en el hospital. Los médicos drenan el absceso quirúrgicamente o mediante la inserción de una aguja bajo la piel que extrae el líquido.

A las personas con fístulas alrededor del ano (fístulas perianales) se les administra metronidazol y ciprofloxacino. Si estos fármacos no hacen mejorar en 3 a 4 semanas, los médicos pueden dar azatioprina, mercaptopurina o fármacos biológicos. La ciclosporina es una alternativa, pero las fístulas suelen reaparecer después del tratamiento. El tacrolimús puede ayudar a sanar las fístulas causadas por la enfermedad de Crohn. Las personas afectadas pueden necesitar cirugía definitiva para prevenir que las fístulas reaparezcan.

Para ayudar a evitar la reaparición de los síntomas (es decir, para mantener la remisión), las personas afectadas que requieren sólo un aminosalicilato o un antibiótico para lograr la remisión pueden continuar tomando estos fármacos. Las personas que fueron tratadas con una combinación de medicamentos como azatioprina, mercaptopurina, metotrexato, infliximab, adalimumab, certolizumab, vedolizumab, risankizumab, upadacitinib, y/o ustekinumab necesitan continuar tomando estos medicamentos para mantener la remisión. A las personas en tratamiento con corticoesteroides se les debe reducir gradualmente la dosis. Para mantener la remisión, pueden necesitar una combinación de los fármacos mencionados aquí.

Durante la remisión, los médicos controlan los síntomas y hacen análisis de sangre. No es preciso realizar radiografías o colonoscopias de rutina, excepto en el caso de las personas que padecen enfermedad de Crohn desde hace 7 u 8 años o incluso más tiempo.