Colitis ulcerosa

Las complicaciones serias más frecuentes de la colitis ulcerosa incluyen

• Hemorragia

• Colitis fulminante (colitis tóxica)

• Cáncer de colon

La hemorragias, la complicación más frecuente y a menudo causa anemia por déficit de hierro.

La colitis fulminante (también llamada colitis tóxica) es una complicación particularmente grave. En casi el 10% de las personas afectadas por colitis ulcerosa, el primer brote progresa muy rápidamente, llegando a ser muy grave, con hemorragia masiva, ruptura (perforación) del colon o infección diseminada. Esta lesión en los nervios y músculos de la pared intestinal causa íleo, un trastorno en el cual los movimientos de contracción normales de la pared intestinal se detienen temporalmente, haciendo que el contenido del intestino no se propulse adecuadamente. Se desarrolla dilatación abdominal (distensión).

A medida que empeora la colitis fulminante, el intestino grueso pierde su tono muscular y en pocos días, o incluso horas, empieza a expandirse (una afección que en ocasiones recibe el nombre de megacolon). Esta complicación puede causar fiebre alta y dolor abdominal. A veces hay una perforación del intestino grueso y se desarrolla peritonitis. Las radiografías de abdomen pueden mostrar la expansión del intestino y la presencia de gas en el interior de la pared de las secciones paralizadas.

El cáncer de colon comienza a ser más frecuente pasados unos 7 años desde que empezó la colitis ulcerosa en personas con colitis extensa. El riesgo de cáncer de colon es más alto cuando está afectado todo el intestino grueso y aumenta cuanto más tiempo se ha tenido colitis ulcerosa. Después de 20 años de enfermedad, aproximadamente el 7-10% de las personas afectadas desarrollan cáncer, y tras 35 años de enfermedad, lo habrá hecho un porcentaje de hasta el 30%. Sin embargo, en las personas que padecen simultáneamente enfermedad inflamatoria intestinal e inflamación de las vías biliares (colangitis esclerosante primaria), el riesgo de cáncer de colon es más alto a partir del momento en que se diagnostica la colitis.

Se aconseja realizar una colonoscopia (examen del intestino grueso mediante un tubo flexible de visualización) cada 1 o 2 años en personas con colitis ulcerosa de más de 8 a 10 años de evolución o en aquellas que presentan además colangitis esclerosante primaria. Durante la misma, se obtienen muestras de tejido a lo largo de todo el intestino grueso para su examen al microscopio, con el propósito de identificar signos precoces de cáncer (displasia). Este procedimiento de extirpación y análisis de una muestra de tejido se denomina biopsia. En un nuevo tipo de colonoscopia denominada cromoendoscopia, se introducen colorantes en el colon durante la colonoscopia con el objeto de resaltar las áreas cancerosas (malignas) y precancerosas; esta técnica ayuda a los médicos a identificar mejor las áreas más adecuadas para la biopsia.

Como en la enfermedad de Crohn, se pueden producir otras complicaciones. Cuando la colitis ulcerosa causa un brote de síntomas gastrointestinales, la persona también puede presentar lo siguiente:

• Inflamación de las articulaciones (artritis)

• Inflamación de la esclerótica de los ojos (epiescleritis)

• Nódulos inflamados de la piel (eritema nudoso)

Incluso cuando la colitis ulcerosa no está causando un brote de síntomas gastrointestinales, la persona afectada puede presentar complicaciones que no tienen relación alguna con la enfermedad intestinal, como las siguientes:

• Llagas de color púrpura oscuro en la piel que pueden contener pus (pioderma gangrenoso)

• Inflamación de la columna vertebral (espondilitis anquilosante)

• Inflamación de las articulaciones de la pelvis (sacroileítis)

• Inflamación de la parte interna del ojo (uveítis)

Aunque las personas con colitis ulcerosa padecen con frecuencia disfunción hepática leve, solo alrededor del 1 al 3% tienen síntomas de enfermedad hepática, que puede ser desde leve a grave. La enfermedad hepática grave puede incluir inflamación del hígado (hepatitis crónica activa); inflamación de las vías biliares (colangitis primaria esclerosante), que se estrechan y se acaban cerrando; y sustitución del tejido hepático funcional por tejido cicatricial (cirrosis). La inflamación de las vías biliares puede aparecer muchos años antes que cualquier otro síntoma intestinal de colitis ulcerosa. Esta inflamación incrementa enormemente el riesgo de cáncer en las vías biliares y también parece estar asociada con un aumento importante del riesgo de cáncer de colon.

Los médicos examinan a las personas cuando los síntomas típicos reaparecen, pero no siempre hacen pruebas. Si los síntomas han sido más frecuentes o han durado más de lo habitual, el médico puede hacer una sigmoidoscopia o una colonoscopia y un hemograma. Además, se pueden realizar otras pruebas para comprobar si existen infecciones o parásitos.

Cuando los síntomas son graves, es necesario hospitalizar a la persona afectada. Se pueden hacer radiografías para comprobar si el intestino está dilatado o perforado.

Los complementos de hierro compensan la anemia derivada de las pérdidas de sangre en las heces.

Por lo general, si el intestino grueso está hinchado, las personas afectadas deben seguir una dieta baja en fibra (en particular, evitando alimentos como los frutos secos, la cáscara de maíz y las frutas y verduras crudas) para reducir el daño a la mucosa inflamada del intestino grueso. Sin embargo, debe reanudarse una dieta rica en fibra una vez que el brote de la enfermedad inflamatoria intestinal se resuelva.

Una dieta sin productos lácteos disminuye los síntomas y vale la pena probarla, pero no debe continuarse si no se observa mejoría.

Todas las personas que tienen colitis ulcerosa deben tomar suplementos de calcio y vitamina D.

Se toman pequeñas dosis de loperamida para la diarrea relativamente leve. Para diarreas más intensas, pueden ser necesarias dosis más elevadas de loperamida. En casos graves, sin embargo, el médico debe controlar muy de cerca a la persona que toma estos fármacos antidiarreicos debido al riesgo de aparición súbita de una colitis fulminante.

Las medidas rutinarias de mantenimiento de la salud, en particular las vacunas y el cribado del cáncer, son importantes.

Los aminosalicilatos son medicamentos utilizados para reducir la inflamación de la colitis ulcerosa y para prevenir los brotes de síntomas. Los medicamentos como la sulfasalazina, la olsalazina, la mesalazina y la balsalazida son tipos de aminosalicilatos. Normalmente, estos fármacos se toman por vía oral, pero la mesalazina puede ser administrada también en enemas o supositorios (vía rectal). Tanto si se administran por vía oral como rectal, estos fármacos son, como mucho, moderadamente efectivos para tratar enfermedades leves o moderadamente activas, pero son más efectivos para evitar la reaparición de los síntomas (mantener la remisión).

Las personas con enfermedad moderadamente grave suelen tomar corticoesteroides (como la prednisona) en dosis bastante altas, lo que con frecuencia induce una remisión espectacular. Una vez que los corticoesteroides controlan la inflamación de la colitis ulcerosa, se administran con frecuencia sulfasalazina, olsalazina o mesalazina, o bien un fármaco inmunomodulador, un agente biológico o tofacitinib u ozanimod para mantener la mejoría. Gradualmente, la dosis de prednisona se va disminuyendo y finalmente se suspende.

La budesonida es otro corticoesteroide que se puede utilizar. Tiene menos efectos secundarios que la prednisona, pero no funciona tan rápido y se le da normalmente a las personas cuya enfermedad es menos grave.

El tratamiento con corticoesteroides a largo plazo casi siempre produce reacciones adversas (véase la barra lateral Corticoesteroides: uso y efectos secundarios).

Cuando la colitis ulcerosa leve o moderada se limita a la parte inferior del lado izquierdo del intestino grueso (colon sigmoide) y al recto, la administración de enemas o supositorios con corticoesteroides o con mesalazina puede ser eficaz. El tratamiento con corticoesteroides se reduce gradualmente durante varias semanas antes de su interrupción.

Si la enfermedad se agrava, la persona es hospitalizada y se administran corticoesteroides y líquidos por vía intravenosa. Otro fármaco que puede administrarse a estas personas es la mesalamina. Las hemorragias rectales abundantes requieren una transfusión de sangre.

Los fármacos inmunomoduladores modifican la acción del sistema inmunitario del cuerpo, disminuyendo su actividad. Se han utilizado fármacos, como la azatioprina y la mercaptopurina, para mantener la remisión en aquellos casos que presentan colitis ulcerosa que, de lo contrario, hubieran necesitado un tratamiento a largo plazo con corticoesteroides. Estos fármacos inhiben la función de los linfocitos T, que son un componente importante del sistema inmunitario. Sin embargo, estos fármacos tardan en actuar y es posible que no se observe mejoría durante 1 a 3 meses. También pueden producir reacciones adversas potencialmente graves que requieren un control exhaustivo por parte del médico.

Se ha administrado ciclosporina a personas que tienen brotes graves y que no responden a los corticoesteroides. La mayoría de estas personas responden inicialmente a la ciclosporina, pero en algunos casos es finalmente necesaria una intervención quirúrgica.

El tacrolimús se administra por vía oral. Este fármaco se ha administrado como tratamiento a corto plazo a las personas cuya colitis ulcerosa es difícil de manejar mientras comienzan el tratamiento con azatioprina y mercaptopurina. El tacrolimús puede ayudar a mantener la remisión.

Los agentes biológicos son medicamentos creados a partir de microorganismos vivos.

El infliximab, que es un derivado de anticuerpos monoclonales frente al factor de necrosis tumoral (lo que se denomina un inhibidor del factor de necrosis tumoral o inhibidor del TNF) que se administra por vía intravenosa, es eficaz en algunos casos de colitis ulcerosa. Este fármaco puede administrarse a personas que no responden a los corticoesteroides o que desarrollan síntomas cuando se baja la dosis de corticoesteroides, a pesar del uso óptimo de otros medicamentos inmunomoduladores. El infliximab, el adalimumab y el golimumab son beneficiosos para las personas cuya colitis ulcerosa es difícil de tratar o para aquellas que dependen de los corticoesteroides.

Los efectos secundarios que pueden ocurrir con el infliximab incluyen el empeoramiento de una infección bacteriana no controlada ya existente, la reactivación de la tuberculosis o la hepatitis B, y un aumento del riesgo de desarrollar algunos tipos de cáncer. Durante la infusión intravenosa, se pueden tener reacciones como fiebre, escalofríos, náuseas, cefalea, prurito o erupciones (lo que se denomina reacciones a la infusión intravenosa). Antes de iniciar el tratamiento con infliximab u otros inhibidores del TNF, tales como adalimumab y golimumab, deben hacerse pruebas a las personas afectadas para descartar que tengan tuberculosis o hepatitis B.

El vedolizumab es un fármaco para las personas que tienen (1) colitis ulcerosa de moderada a grave que no hayan respondido a los inhibidores del TNF ni a otros fármacos inmunomoduladores, o bien que (2) no puedan tolerar estos fármacos. Su efecto secundario más grave es el aumento del riesgo de contraer infecciones. El vedolizumab implica un riesgo teórico de favorecer el desarrollo de una grave infección cerebral llamada leucoencefalopatía multifocal progresiva, ya que esta infección se ha descrito con el uso de un fármaco relacionado llamado natalizumab.

Ustekinumab es otro tipo de agente biológico que se administra a las personas que sufren colitis ulcerosa de moderada a grave y que no han respondido a los inhibidores del factor de necrosis tumoral ni a otros fármacos inmunomoduladores, o bien personas que no pueden tolerar dichos fármacos. La primera dosis se administra por vía intravenosa y luego mediante inyecciones debajo de la piel cada 8 semanas. Los efectos secundarios consisten en reacciones en el lugar de la inyección (dolor, enrojecimiento, hinchazón), síntomas parecidos al resfriado, escalofríos y cefalea.

Tofacitinib es un medicamento que se administra por vía oral dos veces al día para adultos con colitis ulcerosa de moderada a grave. Este medicamento es un inhibidor de la quinasa de Janus (JAK). En realidad no es un agente biológico porque está creado a partir de procesos químicos en lugar de microorganismos vivos. Sin embargo, comparte muchas características con los agentes biológicos, incluidos muchos de sus efectos secundarios. Tofacitinib afecta la comunicación entre las células que coordinan la inflamación mediante la inhibición de una enzima (la quinasa de Janus [JAK]). Los efectos secundarios graves incluyen una mayor susceptibilidad a la infección, coágulos de sangre (como en la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar), infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

Upadacitinib es un medicamento que se administra por vía oral una vez al día a adultos con colitis ulcerosa de moderada a grave. También es un inhibidor de la quinasa de Janus (JAK) (descrito anteriormente). En general, los efectos secundarios son similares a los de otros inhibidores de la quinasa de Janus (JAK) (como tofacitinib).

Ozanimod es un medicamento que se administra por vía oral dos veces al día para adultos con colitis ulcerosa activa de moderada a grave. Este medicamento no debe administrarse a personas que han sufrido infarto de miocardio, dolor torácico (angina inestable), accidente cerebrovascular o mini accidente cerebrovascular (accidente isquémico transitorio o AIT) o ciertos tipos de insuficiencia cardíaca durante los últimos 6 meses. Este medicamento tampoco debe administrarse a personas que presentan o han presentado antecedentes de ciertos tipos de latidos cardíacos irregulares o anormales (arritmia) que no han sido corregidos con un marcapasos, personas con apnea del sueño grave no tratada o personas que toman un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO, como selegilina, fenelzina y linezolida). El ozanimod puede aumentar el riesgo de infecciones, reducir la frecuencia cardíaca, disminuir el número de glóbulos blancos y causar daño hepático.

A las personas con proctitis ulcerosa, o colitis ulcerosa que solo afecta a la parte del colon cerca del recto, se les administran enemas de mesalazina. Los enemas de corticoesteroides y budesónida se administran en aquellos casos que no se benefician o no pueden tolerar la mesalazina.

A las personas afectadas por la enfermedad moderada o extensa se les administra mesalazina (mesalamina o ácido 5-aminosalicílico) por vía oral, además de los enemas de mesalazina. Cuando los síntomas son graves y cuando todavía se tienen síntomas durante el uso de mesalazina se suele tomar corticoesteroides por vía oral, como la prednisona. Con la prednisona en dosis relativamente elevadas se obtiene, en muchos casos, una remisión notable. Una vez que la prednisona controla la inflamación de la colitis ulcerosa, se administran con frecuencia sulfasalazina, olsalazina o mesalazina para mantener la mejoría. Poco a poco se va reduciendo la dosis de prednisona y, en última instancia, se suspende, porque el tratamiento prolongado con corticoesteroides casi siempre provoca efectos secundarios.

Si los síntomas reaparecen cuando se disminuye la prednisona a veces se administra un fármaco inmunomodulador (azatioprina o mercaptopurina). Además, en algunas personas puede resultar efectiva la administración de infliximab, adalimumab, vedolizumab, golimumab, ustekinumab, tofacitinib, u ozanimod.

Ls personas con colitis grave son hospitalizadas y reciben dosis altas de corticoesteroides y líquidos por vía intravenosa. Los médicos pueden seguir dando mesalazina. Las hemorragias rectales abundantes requieren una transfusión de sangre. A las personas que no responden a estos tratamientos en un plazo de 3 a 7 días se les puede administrar infliximab, vedolizumab o ciclosporina o bien pueden necesitar cirugía para extirparles el colon. A las personas con colitis grave o difícil de tratar que no necesitan hospitalización se les puede administrar tacrolimus.

Las personas cuya enfermedad se produce de repente, rápidamente y con gran dolor, o que pueden tener una colitis tóxica son hospitalizadas. Se interrumpen los fármacos antidiarreicos, no se administra comida ni medicamentos por vía oral y el médico pasa un tubo por la nariz hasta el estómago o el intestino delgado para retirar su contenido. En estos casos, se reciben líquidos y electrólitos por vía intravenosa y dosis altas de corticoesteroides o ciclosporina. El médico también administra antibióticos. La persona afectada también puede recibir infliximab.

Se controlan estrechamente a las pacientes, con el fin de detectar signos de infección o de perforación. Cuando no hay mejoría en 24 a 48 horas se necesita cirugía inmediata para extraer el intestino grueso en su totalidad o en su mayor parte.

Para prevenir que los síntomas vuelvan a aparecer (o sea, para mantener la remisión), se continúa tomando mesalazina por vía oral o como un enema de manera indefinida, ya que el cese del régimen de mantenimiento a menudo permite que la enfermedad reaparezca (lo que recibe el nombre de recaída). Hay estudios que sugieren que un tratamiento combinado de mesalazina oral y rectal es significativamente más eficaz que cualquiera de los tratamientos por sí solos.

A las personas que no pueden dejar de tomar corticoesteroides se les administran fármacos inmunomoduladores (azatioprina o mercaptopurina), inhibidores del factor de necrosis tumoral (infliximab, adalimumab o golimumab), tofacitinib, upadacitinib, vedolizumab, ustekinumab u ozanimod o una combinación de fármacos inmunomoduladores e inhibidores del factor de necrosis tumoral.

En torno al 30% de las personas que padecen colitis ulcerosa requieren cirugía. La cirugía de urgencia puede ser necesaria en brotes agudos potencialmente mortales con hemorragia masiva, perforación o colitis fulminante.

A veces es preciso recurrir a la cirugía incluso cuando no existen razones para una intervención de urgencia. Estas situaciones incluyen la colitis crónica que incapacita o que requiere constantemente altas dosis de corticoesteroides, el cáncer y el estrechamiento del intestino grueso, o bien el retraso del crecimiento en niños.

La colitis ulcerosa se cura con la extirpación total del intestino grueso, el recto y el ano (proctocolectomía total), que permite recuperar una esperanza de vida normal y elimina el riesgo de cáncer de colon. Sin embargo, en cerca del 25% de los casos aparece inflamación en el intestino delgado después de la cirugía, a pesar de que el intestino delgado no estaba afectado previamente. Debido a que el recto y el ano se eliminan, las personas deben vivir con una ileostomía permanente. En una ileostomía, el cirujano conecta el extremo final del intestino delgado (ileon) con una abertura quirúrgica en la pared abdominal (ileostomía). Las personas que tienen una ileostomía han de llevar siempre una bolsa de plástico (bolsa de ileostomía) sobre la abertura para recoger las heces. Una ileostomía solía ser el precio tradicional de la curación de la enfermedad.

Sin embargo, actualmente existen varios procedimientos alternativos disponibles. El más frecuente es un procedimiento llamado proctocolectomía con anastomosis ileoanal (IPAA). Este procedimiento consiste en la extirpación del intestino grueso y la mayor parte del recto, creando un pequeño reservorio de intestino delgado (bolsa o pouch) que se une a la porción remanente del recto justo por encima del ano. Debido a que los músculos del ano (esfínter anal) no se eliminan, este procedimiento permite a las personas afectadas conservar el control de su intestino (evitar la incontinencia). Sin embargo, debido a que con esta técnica puede quedar una pequeña cantidad de tejido del recto, el riesgo de cáncer, aunque disminuye significativamente, no se elimina del todo. Una complicación común de la IPAA es una inflamación del reservorio (llamada reservoritis o pouchitis), para cuyo tratamiento el médico prescribe antibióticos. La mayoría de los casos de reservoritis se pueden controlar con medicamentos, pero en un pequeño porcentaje de los casos esto no es así. Para estos casos, los médicos practican una ileostomía para corregir el problema.

En las personas con proctitis ulcerosa, rara vez se requiere cirugía y la esperanza de vida es normal. Sin embargo, en algunos casos los síntomas pueden ser muy difíciles de tratar.

La tasa de supervivencia para las personas con cáncer de colon causado por colitis ulcerosa es de aproximadamente un 50%. La mayoría sobreviven si el diagnóstico se establece en las fases iniciales y el colon se extirpa a tiempo.