Gliederschmerzen können eine gesamte Extremität oder einen Teil betreffen (für Gelenkschmerzen, siehe Schmerzen in und um ein einzelnes Gelenk und Schmerzen in mehreren Gelenken). Die Schmerzen können konstant oder intermittierend sein und in keinem Zusammenhang mit Bewegung stehen oder durch sie ausgelöst werden. Die Begleitsymptome und -beschwerden legen oft eine Ursache nahe.
Ätiologie von Gliederschmerzen
Die häufigsten Ursachen für Schmerzen in einer Extremität sind auch aus der Anamnese leicht ersichtlich.
Muskuloskelettale Verletzungen und Überlastung
Diese Diskussion befasst sich mit extraartikulären Gliederschmerzen, die in keinem Zusammenhang mit Verletzungen oder Belastung stehen. Schmerzen, die nur in einem Gelenk oder in mehreren Gelenken vorliegen, werden an anderer Stelle diskutiert.
Es gibt viele Ursachen (siehe Tabelle Einige Ursachen nichttraumatischer Gliederschmerzen), aber die häufigsten sind die folgenden:
Tiefe Venenthrombose (TVT)
Radikulopathie
Ungewöhnliche, jedoch schwerwiegende Ursachen, die eine sofortige Diagnose und Behandlung erfordern, umfassen
Tief Weichgewebeinfektion
Akute koronare Ischämie (manifestiert sich nur mit bezeichneten Armschmerzen)
Einige Ursachen nichttraumatischer Gliederschmerzen
Grund | Verdächtige Befunde | Diagnostisches Vorgehen |
|---|---|---|
Muskoskeletär und Weichgewebe | ||
Fokale Rötung, Wärme, Druckdolenz, Schwellung Manchmal Fieber | Klinische Untersuchung Manchmal Blut- und Gewebekulturen (z. B. wenn Patienten immungeschwächt sind) | |
Tiefe Weichgewebeinfektion (z. B. Myonekrose, nekrotisierende subkutane Infektion) | Tiefe, ständige Schmerzen, typischerweise unverhältnismäßig mit den Befunden Rötung, Wärme, Druckdolenz, angespannte Schwellung, Fieber Manchmal Krepitation, fauler Ausfluss, Blasen oder nekrotische Bereiche, Anzeichen einer systemischen Toxizität (z. B. Delirium, Tachykardie, Blässe, Schock) | Blut- und Gewebekulturen Röntgen Manchmal MRT |
Tiefe, konstante, oft nächtliche Schmerzen Druckdolenz der Knochen, Fieber Oft Risikofaktoren (z. B. Immunschwäche, parenteraler Substanzgebrauch, bekannte zusammenhängende oder entfernte Infektionsquelle) | Röntgenaufnahme, MRT und/oder CT Manchmal Knochenkultur | |
Knochentumor (primär oder metastatisch) | Tiefe, konstante, oft nächtliche Schmerzen Zarter Knochenbau Oft eine bekannter Krebs | Röntgenaufnahme, MRT und/oder CT |
Vaskuläre Symptome | ||
Schwellung, oft Wärme und/oder Rötung, manchmal venöse Distension Oft Risikofaktoren (z. B. Hyperkoagulabilität, kürzlich erfolgte Operation oder Unbeweglichkeit, Krebs) | Sonographie Manchmal D-Dimer-Test | |
Leichte Beschwerden mit Schwellung, Rötung und Wärme der distalen unteren Extremität Manchmal seichte Ulzerationen | Klinische Untersuchung | |
Akute Ischämie (in der Regel durch arterielle Embolie, Sektion oder Thrombose, aber manchmal durch massive iliofemorale Venenthrombose, die den Durchfluss in das Gliedmaß vollständig behindert) | Plötzliche, starke Schmerzen Anzeichen einer distalen Extremitätenischämie (z. B. Kühle, Blässe, Pulsdefizite, verzögerte Rekapillarisierungszeit) Manchmal chronischen ischämische Hautveränderungen (z. B. Atrophie, Haarausfall, blasse Farbe, Ulzeration) Nach mehreren Stunden, neurologische Defizite und Druckdolenz der Muskeln Manchmal bekannt periphere Gefäßerkrankungen | Sofortige Arteriographie |
Intermittierende Beinschmerzen vorhersehbar ausgelöst durch Anstrengung und erleichtert durch Ruhe (Claudicatio intermittens), manchmal Schmerzen im Ruhezustand, die mit Anheben der Beine verstärkt werden können Geringer Knöchel-Arm-Blutdruck-Index, chronische ischämische Hautveränderungen | Sonographie Manchmal Arteriographie | |
Nervensystem | ||
Plexopathie (brachial oder lumbal) | In der Regel Schwäche, oft verminderte Reflexe Manchmal Taubheitsgefühl in einer Nervengeflechtverteilung | Üblicherweise elektrodiagnostische Tests (Elektromyographie und Nervenleitgeschwindigkeit) Manchmal MRT |
Schmerzen und Parästhesien beginnend in Nacken oder Schultern bis hin zu medialen Bereichen von Arm und Hand | Klinische Untersuchung Manchmal elektrodiagnostische Tests und/oder MRT | |
Radikulopathie (z. B. verursacht durch Bandscheibenvorfall oder Osteophyten) | Schmerzen und manchmal sensorische Defizite nach einer dermatomalen Verteilung und oft Verschlechterung bei Bewegung Oft Nacken- oder Rückenschmerzen Üblicherweise Schwäche und verminderte Sehnenreflexe in einer Nervenwurzelverteilung | Üblicherweise MRT Manchmal Elektromyographie |
Schmerzhafte Polyneuropathie (z. B. alkoholische Neuropathie) | Chronische, brennende Schmerzen, typischerweise in beiden Händen oder beiden Füßen Manchmal sensorische Anomalien wie Hypästhesie, Hyperästhesie und/oder Allodynie (Schmerz bei nicht-schmerzhaften Reizen) | Klinische Untersuchung |
Komplexes regionales Schmerzsyndrom (complex regional pain syndrome, CRPS) | Brennende Schmerzen, Hyperästhesie, Allodynie, vasomotorische Anomalien Typischerweise eine vorausgehende Verletzung (kann weit entfernt sein) | Klinische Untersuchung |
Andere | ||
Akute koronare Ischämie (verursacht umschriebene Armschmerzen) | Abwesenheit erklärender körperlicher Befunde an der Stelle der Schmerzen; andere suggestive Befunde (z. B. Vorgeschichte, die auf koronare Herzkrankheit hindeutet, Schwitzen und/oder Dyspnoe, die gleichzeitig mit Armschmerzen auftreten) | EKG und Troponin i. S. Manchmal Stresstests oder Koronarangiographie |
Myofasziales Schmerzsyndrom | Chronische Schmerzen und Druckdolenz entlang eines gespannten Muskelbandes, Verschlechterung bei Bewegung und bei Druck an einem auslösendem Punkt (fokaler Bereich getrennt vom Ort der Schmerzen) | Klinische Untersuchung |
Evaluation of Limb Pain
Es ist wichtig, akuten arteriellen Verschluss auszuschließen.
Anamnese
Die Anamnese der vorliegenden Krankheit sollte sich mit Dauer, Intensität, Lokation, Qualität und zeitlichem Muster der Schmerzen befassen. Aktuelle Verletzungen, übermäßige und/oder ungewöhnliche Verwendung und Faktoren, die Schmerzen verstärken (z. B. Bewegung der Extremität, Gehen) und Schmerzen lindern (z. B. Ruhe, bestimmte Positionen) sollten notiert werden. Alle assoziierten neurologischen Symptome (z. B. Taubheit, Parästhesien) sollten identifiziert werden.
Die Systemüberprüfung sollte nach den Symptomen möglicher Ursachen suchen, darunter Rücken- oder Nackenschmerzen (Radikulopathie), Fieber (Infektionen wie Osteomyelitis, Zellulitis oder tiefe Weichgewebeinfektionen), Dyspnoe (tiefe Venenthrombose mit Lungenembolie, Myokardinfarkt) und Thoraxschmerzen oder Schwitzen (kardiale Ischämie).
Die Krankheitsgeschichte sollte bekannte Risikofaktoren identifizieren, darunter Krebs (metastasierende Knochentumore), das Immunsystem beeinträchtigende Erkrankungen oder Substanzen (Infektionen), Hyperkoagulationszustände (tiefe Venenthrombose), Diabetes, periphere vaskuläre Erkrankung, Hypercholesterinämie und/oder Hypertonie (akute oder chronische Ischämie), Arthrose oder rheumatoide Arthritis (Radikulopathie) und zurück liegende Verletzungen (komplexes regionales Schmerzsyndrom). Die Familien- und soziale Geschichte sollte sich mit der Familiegeschichte früher Gefäßerkrankungen und Zigarettenrauchen (Extremitäten- oder Myocardischämie) und illegalem Einsatz von Parenteralia (Infektionen) befassen.
Körperliche Untersuchung
Die Vitalzeichen werden auf Fieber (auf Infektion hindeutend) und Tachykardie und/oder Tachypnoe (kompatibel mit tiefe Venenthrombose mit Lungenembolie, Myokardinfarkt, und einer Infektion mit Sepsis) bewertet.
Die schmerzhafte Extremität wird auf Farbe, Ödeme sowie jegliche Haut- oder Haarveränderungen untersucht und auf Pulse, Temperatur, Druckdolenz und Krepitation (ein subtiles, knisterndes Gefühl, das Gas im Weichgewebe anzeigt) abgetastet. Kraft, Gefühl und Sehnenreflexe werden zwischen der betroffenen und der unbetroffenen Seiten verglichen. Der systolische Blutdruck wird im Knöchel der betroffenen Extremität gemessen und mit dem systolischen Blutdruck eines Armes verglichen. Das Verhältnis der beiden ist der Knöchel-Arm-Index.
Warnzeichen
Plötzliche, starke Schmerzen
Anzeichen einer akuten Ischämie der Extremität (z. B. Kühle, Blässe, Pulsdefizite, verzögerte Rekapillarisierungszeit)
Dyspnoe, Thoraxschmerzen und/oder Schwitzen
Anzeichen einer systemischen Toxizität (z. B. Delirium, Tachykardie, Schock, Blässe)
Krepitation, Verspannungen, fauler Ausfluss, Blasen, Nekrosen
Risikofaktoren für tiefe Venenthrombose
Neurologische Defizite
Interpretation der Befunde
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Es kann hilfreich sein, die Patienten nach Schärfe der Symptome zu kategorisieren und dann die Differenzialdiagnose weiter einzuengen basierend auf dem Vorhandensein oder Fehlen von Befunden von
Ischämie
Entzündung
Neurologische Auffälligkeiten
Plötzliche, starke Schmerzen legen akute Ischämie oder akute Radikulopathie (z. B. aufgrund eines plötzlichen Bandscheibenvorfalls) nahe. Akute Ischämie verursacht generalisierte Gliederschmerzen und manifestiert sich mit schwachem oder fehlendem Puls, verzögerter Kapillarnachfüllung (≥ 2 Sekunden oder bei einseitigen Symptomen länger als die Gegenseite), Kühle und Blässe; der Knöchel-Brachial-Index beträgt typischerweise < 0,3. Solche vaskulären Zeichen fehlen bei Radikulopathie, bei der die Schmerzen stattdessen einer dermatomalen Verteilung folgen und oft von Rücken- oder Nackenschmerzen und verminderten Sehnenreflexe begleitet werden. In beiden Fällen kann jedoch Schwäche vorliegen. Akute Ischämie aufgrund massiver Venenthrombose (Phlegmasia coerulea dolens) verursacht üblicherweise Ödeme, die bei Ischämie aufgrund von arteriellem Verschluss nicht vorhanden sind.
Bei subakuten Schmerzen (d. h. von 1 bis wenigen Tagen Dauer) deuten Rötung und Druckdolenz, oft begleitet von Schwellungen und/oder Wärme, auf eine entzündliche Ursache hin. Wenn diese Befunde fokal oder umschriebenen sind, ist Zellulitis wahrscheinlich. Eine generalisierte, umlaufende Schwellung deutet auf tiefe Venenthrombose oder viel seltener auf eine tiefe Gewebeinfektion hin. Patienten mit einer tiefen Gewebeinfektion wirken typischerweise ziemlich krank und können Blasen, Nekrosen oder Krepitation aufweisen. Die Befunde bei tiefe Venenthrombose variieren stark. Schwellungen und Wärme können minimal sein oder nicht vorhanden. Neurologische Befunde von Schwäche, Parästhesien und/oder sensorischen Anomalien legen Radikulopathie oder Plexopathie nahe. Wenn die neurologischen Befunde einem dermatomalen Muster folgen, ist Radikulopathie wahrscheinlicher.
Chronische Schmerzen können schwierig zu diagnostizieren sein. Wenn neurologische Befunde vorliegen, umfassen die Ursachen Radikulopathie (dermatomale Verteilung), Plexopathie (Plexus-Verteilung), Neuropathie (Strumpf-Handschuh-Verteilung) und komplexes regionales Schmerzsyndrom (variable Verteilung). Komplexes regionales Schmerzsyndrom sollte vermutet werden, wenn vasomotorische Veränderungen (z. B. Blässe, Marmorierung, Kühle) vorhanden sind, besonders bei denjenigen mit einer früheren Verletzung der betroffenen Extremität. Myofasziales Schmerz-Syndrom verursacht keine neurovaskulären Anomalien und manifestiert sich klassischerweise mit einem spürbar angespannten Muskelband im Bereich der Schmerzen und die Schmerzen können durch Druck auf einen auslösenden Punkt in der Nähe, aber nicht über der Fläche des Schmerzes, reproduziert werden. Bei Patienten, die im Wesentlichen keine klinischen Befunde haben, sollten Krebs und Osteomyelitis in Erwägung gezogen werden, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren.
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Intermittierende Schmerzen, die konsequent bei einem bestimmten Anstrengungsgrad (z. B. immer wenn > 3 Blöcke gegangen werden) auftreten und nach ein paar Minuten der Ruhe wieder abnehmen, legen eine periphere arterielle Erkrankung nahe. Solche Patienten haben typischerweise einen Knöchel-Arm-Blutdruck-Index von ≤ 0,9. Ein Index von ≤0,4 zeigt ein schwere Krankheit an. Die arterielle Steifigkeit kann jedoch zu falsch negativen Knöchel-Brachial-Indexwerten führen. Da die Zehenarterien weniger anfällig für Versteifungen sind, kann der Zehen-Brachial-Blutdruck-Index stattdessen bei Patienten mit Verdacht auf periphere arterielle Verschlusskrankheit gemessen werden, bei denen die Knöchelarterien wahrscheinlich nicht komprimierbar sind (z. B. bei fortgeschrittenem Diabetes oder Alterung). Patienten mit Belastungssymptomen und normalem oder grenzwertigem Knöchelbrachial-Blutdruck-Index (> 0,9 aber < 1,40) sollten nach dem Training auf einem Laufband eine wiederholte Knöchel-Arm-Indexmessung durchführen. Patienten mit peripherer arterieller Erkrankung können chronische Hautveränderungen (z. B. Atrophie, Haarausfall, blasse Farbe, Ulzeration) haben.
Tests
Zellulitis, myofasziale Schmerzen, schmerzhafte Polyneuropathie und komplexes regionales Schmerzsyndrom können oft klinisch diagnostiziert werden. Tests (siehe Tabelle Einige Ursachen nichttraumatischer Gliederschmerzen) sind meistens für andere vermutete Schmerzursachen notwendig.
Behandlung von Gliederschmerzen
Die primäre Behandlung ist auf die Ursachen ausgerichtet. Analgetika können dabei helfen, die Schmerzen zu lindern.
Wichtige Punkte
Akute Extremitätenischämie sollte bei Patienten mit plötzlichen, starken Schmerzen in Betracht gezogen werden.
Vorhandensein oder Fehlen von Befunden für Ischämie, Entzündung und neurologische Anomalien sowie die Schärfe des Einsetzens helfen dabei, die Differenzialdiagnose einzuengen.
