Medikamentöse Magensäurebehandlung

Diese Medikamente sind potente Inhibitoren des Enyzms H⁺,K⁺‑ATPase. Dieses Enzym, das in der apikalen sekretorischen Membran der Parietalzelle lokalisiert ist, spielt eine Schlüsselrolle bei der Freisetzung von H⁺ (Protonen). Die Medikamente hemmen die Säurefreisetzung komplett und haben eine ausgezeichnete Langzeitwirkung. Sie fördern die Ulkusheilung und sind Schlüsselbestandteile des H. pylori-Eradikationsschemas. Protonenpumpeninhibitoren haben Histamin-2-Rezeptorantagonisten in den meisten klinischen Situationen aufgrund ihrer Wirksamkeit ersetzt.

Zu den Protonenpumpeninhibitoren gehören Esomeprazol, Lansoprazol und Pantoprazol, die oral und intravenös verfügbar sind, sowie Omeprazol und Rabeprazol, die in den Vereinigten Staaten nur oral verfügbar sind. Die orale und IV Dosierung sind gleich. Omeprazol, Esomeprazol und Lansoprazol sind in den Vereinigten Staaten rezeptfrei erhältlich.

Bei unkomplizierten Duodenalulzera wird Omeprazol 20 mg einmal täglich oder Lansoprazol 30 mg einmal täglich für 4 Wochen gegeben. Komplizierte Duodenalulzera (d. h. multiple Ulzera, blutende Ulzera, jene, die > 1,5 cm groß sind, oder Ulzera bei Patienten mit schweren Grunderkrankungen) sprechen besser auf höhere Dosen an (Omeprazol 40 mg einmal täglich oder Äquivalent). Magengeschwüre erfordern eine 6- bis 8-wöchige Therapie. Gastritis und GERD erfordern eine 8- bis 12-wöchige Therapie, bei einer GERD muss zusätzlich oft eine Langzeiterhaltungstherapie durchgeführt werden.

Die Langzeittherapie mit Protonenpumpeninhibitoren führt zu erhöhten Gastrinspiegeln und zu einer Hyperplasie der enterochromaffinartigen Zellen. Es gibt jedoch keinen Beweis für eine Dysplasie oder maligne Transformation bei Patienten, bei denen diese Therapie eingesetzt wird (1).

Protonenpumpenhemmer werden mit einer Reihe von unerwünschten Wirkungen in Verbindung gebracht, darunter Nierenfunktionsstörungen, Demenz und Osteoporose. Diese sind wahrscheinlich auf Störfaktoren in Beobachtungsstudien zurückzuführen (2). In einer randomisierten Studie mit Pantoprazol-Anwendern im Vergleich zu Nicht-Anwendern wurde eine Zunahme von Darminfektionen, aber keine Zunahme anderer postulierter unerwünschter Wirkungen von Protonenpumpenhemmern festgestellt (3).

Diese Medikamente (Cimetidin, Famotidin, verfügbar IV oder p.o., und Nizatidin, nur p.o. verfügbar) sind kompetitive Inhibitoren von Histamin am H2-Rezeptor, supprimieren damit die gastrinstimulierte Säurefreisetzung und vermindern proportional das Magensaftvolumen. Die histaminvermittelte Pepsinfreisetzung ist ebenfalls herabgesetzt. Nizatidin, Famotidin und Ranitidin sind in den USA ohne Rezept erhältlich.

Histamin-2-Rezeptorantagonisten werden gut vom Gastrointestinaltrakt resorbiert und wirken bereits 30–60 Minuten nach der Aufnahme mit einem Wirkungsmaximum nach 1–2 Stunden. Bei IV Gabe tritt die Wirkung rascher ein. Die Dauer der Wirkung ist der Dosis proportional und variiert zwischen 6 und 20 Stunden. Bei älteren Patienten sollte die Dosis häufiger reduziert werden.

Bei Duodenalulzera ist eine einmalige tägliche orale Gabe von Cimetidin 800 mg, Famotidin 40 mg oder Nizatidin 300 mg, über 6–8 Wochen zur Nacht oder nach dem Abendessen gegeben, wirksam. Magengeschwüre sprechen auf das gleiche Behandlungsschema, das für 8–12 Wochen fortgesetzt wird, an, aber weil in dieser Situation die nächtliche Säuresekretion eine geringere Rolle spielt, ist die morgendliche Gabe genauso effektiv oder sogar wirksamer. Kinder ≥ 40 kg Körpergewicht erhalten die Erwachsenendosis. Unterhalb dieses Gewichts beträgt die orale Dosis von von Cimetidin 10 mg/kg alle 12 Stunden. Bei GERD werden Histamin-2-Rezeptorantagonisten hauptsächlich zur Schmerzbehandlung eingesetzt. Diese Medikamente wurden bei den meisten Patienten mit Ulkuskrankheit durch Protonenpumpenhemmer ersetzt. Eine Gastritis heilt mit Famotidin, das 8–12 Wochen lang 2-mal täglich verabreicht wird.

Der Histamin-2-Rezeptorantagonist Ranitidin (oral, intravenös und rezeptfrei) wurde in den Vereinigten Staaten und in vielen anderen Ländern wegen inakzeptabler Konzentrationen von N-Nitrosodimethylamin (NDMA), einem wahrscheinlichen Humankarzinogen, vom Markt genommen. Cimetidin und Famotidin sind Alternativen und enthalten weder NDMA noch Protonenpumpenhemmer.

Cimetidin hat eine geringe antiandrogene Wirkung, die sich in einer reversiblen Gynäkomastie und weniger häufig bei Langzeitgabe als erektile Dysfunktion äußert. Veränderungen des mentalen Status, Diarrhö, Hautausschlag, medikamenteninduziertes Fieber, Myalgien, Thrombozytopenie sowie Sinusbradykardie und Hypotonie nach schneller intravenöser Verabreichung wurden für alle Histamin-2-Rezeptorantagonisten berichtet; in der Regel bei < 1 % der behandelten Patienten, aber häufiger bei älteren Patienten.

Cimetidin und in geringerem Ausmaß auch andere Histamin-2-Rezeptorantagonisten interagieren mit dem mikrosomalen Enzymsystem P-450 und können dadurch den Metabolismus anderer Medikamente, die über dieses System eliminiert werden (z. B. Phenytoin, Warfarin, Theophyllin, Diazepam, Lidocain), verzögern.

Diese Substanzen neutralisieren Magensäure und reduzieren die Aktivität von Pepsin (das vermindert wird, wenn der Magen-pH auf > 4,0 ansteigt). Zusätzlich absorbieren einige Antazida Pepsin. Antazida können mit der Resorption anderer Medikamente (z. B. Tetracyclin, Digoxin, Eisen) interferieren.

Antazida führen zur Linderung von Symptomen, fördern die Ulkusheilung und mindern die Rezidivrate. Sie sind relativ kostengünstig, müssen aber 5- bis 7-mal täglich eingenommen werden. Das optimale antazide Regime für die Ulkusheilung scheint in der Gabe von 15–30 ml der Lösung oder 2–4 Tabletten, 1 und 3 h nach jeder Mahlzeit und zur Nacht gegeben, zu bestehen. Die tägliche Gesamtdosis von Antazida sollte eine neutralisierende Kapazität von 200–400 mEq haben. Allerdings wurden die Antazida durch die Säuresuppressionstherapie in der Behandlung des Ulkus ersetzt und werden daher in der Regel nur zur sofortigen Linderung eingesetzt.

Generell gibt es zwei Typen von Antazida:

• Resorbierbar

• Nicht resorbierbar

Resorbierbare Antazida (z. B. Natriumbicarbonat, Kalziumcarbonat) gewährleisten eine schnelle komplette Neutralisation, können aber eine Alkalose hervorrufen und sollten daher nur kurzzeitig angewandt werden (1 oder 2 Tage).

Nichtresorbierbare Antazida (z. B. Aluminium- oder Magnesiumhydroxid) haben weniger systemische Nebenwirkungen und werden daher bevorzugt.

Aluminiumhydroxid stellt ein relativ sicheres, gerne benutztes Antazidum dar. Bei chronischer Anwendung tritt gelegentlich eine Verminderung von Phosphat auf als Folge der Bindung von Phosphat durch Aluminium im GIT. Das Risiko eines Phosphatmangels steigt bei Patienten mit einer Alkoholkonsumstörung, unterernährten Patienten und Patienten mit Nierenerkrankungen (einschließlich derjenigen, die Hämodialyse erhalten). Aluminiumhydroxid verursacht Obstipation.

Magnesiumhydroxid stellt ein wirkungsvolleres Antazidum dar als Aluminiumhydroxid, kann aber Diarrhöen verursachen. Um eine derartige Diarrhö zu begrenzen, werden in vielen Antazidapräparationen Magnesium- und Aluminiumantazida kombiniert. Weil geringe Mengen von Magnesium resorbiert werden, sollten Magnesiumpräparationen bei Patienten mit Nierenkrankheiten zurückhaltend eingesetzt werden.

Bestimmte Prostaglandine (insbesondere Misoprostol) hemmen die Säuresekretion, indem sie die Bildung von zyklischem AMP verringern, das durch die Histaminstimulation der Parietalzellen getriggert wird, und stärken die Abwehrmechanismen der Schleimhaut. Synthetische Prostaglandinderivate werden vorwiegend verwendet, um das Risiko einer durch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID) induzierten Schleimhautverletzung zu verringern. bei denen ein hohes Risiko für nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) in Verbindung mit Ulzera besteht (d. h. ältere Patienten, Patienten mit einer Vorgeschichte von Ulzera und Ulkuskomplikationen, Patienten, die gleichzeitig Kortikosteroide einnehmen) sind Kandidaten für Misoprostol 200 mcg p.o. das viermal täglich zusammen mit dem nichtsteroidalen Antiphlogistikum (NSAR) während der Mahlzeit eingenommen wird. Häufige Nebenwirkungen von Misoprostol sind Bauchkrämpfe und Diarrhö, die bei 30% der Patienten auftreten. Misoprostol kann zu Aborten führen und ist daher bei Frauen im gebärfähigen Alter und bei jenen, die keine kontrazeptiven Maßnahmen einhalten, absolut kontraindiziert.

Dieses Medikament ist ein Sucrosealuminiumkomplex, der im Magen dissoziiert und eine physische Barriere im entzündeten Gewebe bildet und dieses damit vor Säure, Pepsin und Gallensalzen abschirmt. Es inhibiert auch die Interaktion von Pepsinsubstraten, stimuliert die Schleimhautproduktion von Prostaglandinen und bindet Gallensalze. Es hat keine Wirkung auf die Freisetzung von Säure, scheint auch eine trophische Wirkung auf die ulzerierte Schleimhaut zu haben, möglicherweise durch die Bindung und Konzentration von Wachstumsfaktoren am Ulkus. Die systemische Resorption von Sucralfat kann vernachlässigt werden. Bei 3–5% der Patienten kommt es zur Obstipation. Sucralfat kann sich an andere Medikamente binden und mit deren Resorption interferieren. Sucralfat ist bei der Heilung von Ulzera und der Verhinderung von Rückfällen mit H2-Rezeptor-Antagonisten vergleichbar (1).

Kaliumkompetitive Säurehemmer (PCABs) wirken, indem sie auf der luminalen Seite der Parietalzelle um Kalium konkurrieren und so eine schnelle und reversible Hemmung der Protonenpumpen und damit der Säuresekretion bewirken (1).

PCABs (z. B. Vonoprazan) erreichen schnell Spitzenplasmakonzentrationen und haben daher einen raschen Wirkungseintritt und erreichen eine vollständige Wirkung mit der ersten oralen Dosis, die bei wiederholten Dosen aufrechterhalten wird. Sie haben hohe Heilungsraten bei schwerer Ösophagitis (Grad C und D) und sind wirksam bei der Eradikation von H. pylori (2, 3).