Übersicht über die Revaskularisierung bei akuten Koronarsyndromen

Eine sofortige Reperfusion ist bei Patienten mit unkomplizierter Nicht-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI), bei denen eine völlig verschlossene Infarkt-zugehörige Arterie bei der Präsentation ungewöhnlich ist oder bei Patienten mit instabiler Angina pectoris, die auf die medizinische Behandlung ansprechen, nicht so dringend. Diese Patienten werden in der Regel innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden nach dem Krankenhausaufenthalt einer Angiografie unterzogen, um Koronarläsionen zu erkennen, die eine perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) oder einen Koronararterien-Bypass erfordern.

Ein nichtinterventioneller Ansatz und der Versuch einer medizinischen Behandlung für Patienten, bei denen eine Angiographie Folgendes zeigt

• Nur ein kleiner Bereich des Myokards ist gefährdet

• Läsion-Morphologie nicht zugänglich PCI

• Anatomisch unbedeutende Krankheit (< 50% Koronarstenosen)

• Signifikante linksseitige Hauptkrankheit bei Patienten, die keine Kandidaten für einen Koronararterien-Bypass sind

Ferner sollten Angiographie oder PCI zugunsten einer medizinische Betreuung bei Patienten mit einem hohen Risiko von Verfahrens-bezogener Morbidität oder Mortalität aufgeschoben werden.

Patienten mit anhaltenden Brustschmerzen trotz maximaler medizinischer Behandlung oder Komplikationen (z. B. markant angehobene kardiale Biomarker, Vorliegen eines Kreislaufschock, akute Mitralinsuffizienz, Ventrikelseptumdefekt, instabile Arrhythmien) sollten hingegen direkt ins Herzkatheterlabor verwiesen werden, um Koronarläsionen zu ermitteln, die PCI oder Koronararterien-Bypass erfordern.

Wie bei Patienten mit stabiler Angina pectoris wurde der Koronararterien-Bypass in der Vergangenheit auch bei Patienten mit linksseitiger oder linksäquivalenter Haupterkrankung (obwohl sich die Daten, die diese Praxis unterstützen, ändern) und bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion oder Diabetes, der perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA) vorgezogen. Der Koronararterien-Bypass muss ebenfalls in Erwägung gezogen werden, wenn die die perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) nicht erfolgreich ist, nicht durchgeführt werden kann (z. B. bei Läsionen, die lang sind oder in der Nähe von Gefäßgabelungen liegen) oder akute Koronararteriendissektion verursacht.

Fibrinolytika sind bei einer instabilen Angina pectoris oder einem NSTEMI nicht indiziert, Die Risiken überwiegen dem potenziellen Nutzen.

Die Akut-PCI ist die bevorzugte Behandlung des ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI), sofern sie rechtzeitig verfügbar ist (Door-to-Balloon-Zeit < 90 min) und von einem erfahrenen Interventionalisten durchgeführt werden kann (1). Indikationen für eine dringende PCI im späteren Verlauf des STEMI sind hämodynamische Instabilität, maligne Arrhythmien, die eine transvenöse Stimulation oder eine wiederholte Kardioversion erforderlich machen, und ein Lebensalter von > 75 Jahren. Wenn die Läsionen eine Koronararterien-Bypass erfordern, besteht eine signifikante Mortalität und eine höhere Morbiditätsrate.

Wenn es wahrscheinlich ist, dass es zu einer erheblichen Verzögerung in der Verfügbarkeit von PCI kommt, sollte eine Thrombolyse bei STEMI-Patienten, die Kriterien erfüllen (siehe Tabelle Fibrinolysetherapie für STEMI), durchgeführt werden. Eine Reperfusion unter Einsatz eines Fibrinolytikums ist in den ersten Minuten bis Stunden nach Beginn des Myokardinfarkts am effektivsten. Je früher ein Fibriolytikum gegeben wird, desto besser. Das Ziel ist ein Lysebeginn innerhalb von 30–60 Minuten (Door-to-needle-Zeit). Der größte Erfolg zeigt sich innerhalb der ersten 3 h, die Medikamente sind jedoch bis zu 12 h wirksam. Fibrinolytika in Kombination mit Aspirin senken die Mortalitätsrate im Krankenhaus um 30–50% und verbessern die ventrikuläre Funktion. Eine Verwendung von Fibrinolytika durch ausgebildete Sanitäter vor der Hospitalisierung kann die Zeit bis zur Behandlung deutlich reduzieren und sollte in Situationen erwogen werden, in denen PCI nicht innerhalb von 90 min möglich ist, vor allem bei Patienten, die innerhalb von 3 h nach Symptombeginn vorgestellt werden.

Unabhängig davon erfordern die meisten Patienten, die einer Thrombolyse unterzogen werden, letztlich eine Überweisung in eine PCI-fähige Einrichtung für eine elektive Angiographie und bei Bedarf PCI vor der Entlassung. Eine PCI sollte nach einer fibrinolytischen Therapie in Betracht gezogen werden, wenn der Brustschmerz oder die ST-Strecken-Hebung ≥60 Minuten nach Beginn der Lyse anhalten oder wenn Schmerzen und ST-Strecken-Hebung wieder auftreten. Eine PCI sollte hierbei jedoch nur dann durchgeführt werden, wenn sie in < 90 min nach Widerauftreten der Symptomatik begonnen werden kann. Ist eine PCI nicht möglich, kann die fibrinolytische Therapie wiederholt werden.

Eigenschaften und Auswahl der fibrinolytischen Medikamente wurden an anderer Stelle diskutiert.