Тазовые боли на ранних сроках беременности являются достаточно распространенным симптомом и могут быть признаком серьезных или незначительных нарушений. Некоторые состояния, вызывающие тазовые боли, также могут являться причиной влагалищного кровотечения. В случае некоторых из них (например, при разрыве маточной трубы при эктопической беременности или разрыве кисты желтого тела) возможно тяжелое кровотечение, иногда приводящее к геморрагическому шоку.
Причины болей в верхних отделах брюшной полости и распространенных болей в животе - те же, что и у небеременных пациенток.
Этиология
Тазовые боли на ранних сроках беременности (см. таблицу Некоторые причины возникновения тазовых болей [Some Causes of Pelvic Pain]) могут быть вызваны следующими причинами:
Акушерскими
Гинекологические
Негинекологическими
Иногда не удается установить специфическую этиологию.
Наиболее распространенными акушерскими причинами возникновения тазовых болей на раннем сроке беременности являются:
Нормальные изменения беременности
Самопроизвольный аборт (угрожающий, неизбежный, неполный, полный, пропущенный или септический)
Наиболее распространенной серьезной акушерской причиной является
Разрыв трубы при эктопической беременности
Гинекологические причины включают перекрут придатков матки, который при беременности встречается чаще, т.к. из-за желтого тела яичники увеличиваются, что повышает риск перекрута.
Распространенные негинекологические причины включают различные заболевания желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы:
Вирусный гастроэнтерит
На поздних сроках беременности тазовая боль может быть следствием начавшихся родов, акушерских осложнений или одной из многих неакушерских причин тазовой боли.
Некоторые причины тазовой боли на раннем сроке беременности
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм* |
|---|---|---|
Осложнения беременности | ||
Нормальные изменения при беременности, в том числе связанные с растяжением и ростом матки и окружающих ее соединительных тканей | Ощущение спазмов или давления в нижней части живота, таза, нижней части спины или их сочетание Иногда, при движении, внезапная острая боль (боль в области круглой связки) | Регулярная пренатальная оценка с показателями жизненно важных функций матери, обследование органов брюшной полости, иногда гинекологический осмотр и аускультация частоты сердечных сокращений плода (в зависимости от гестационного возраста) Иногда УЗИ органов малого таза Обследование на наличие эктопической беременности или других состояний при подозрении на такие состояния |
Боль в животе или тазовая боль, часто внезапная, локализованная, постоянная (не схваткообразная), обычно с влагалищным кровотечением Закрытый зев шейки матки Отсутствие сердцебиения у плода При разрыве трубы при эктопической беременности возможна гемодинамическая нестабильность Иногда пальпируется образование в области придатков матки | Если диагноз не ясен, то каждые 2 дня повторяйте количественное измерение бета-ХГЧ Общий анализ крови УЗИ органов малого таза Иногда проведение биопсии эндометрия Лапароскопия или, если пациент гемодинамически нестабилен, то лапаротомия | |
Самопроизвольный аборт (угрожающий, неизбежный, неполный, полный, неразвивающаяся беременность) | Схваткообразные диффузные боли в животе, часто сопровождающиеся влагалищным кровотечением Открытый или закрытый цервикальный зев, в зависимости от типа аборта (см. таблицу Некоторые причины возникновения маточного кровотечения [Some Causes of Vaginal Bleeding]) | Аускультация частоты сердечных сокращений плода Если диагноз не ясен, то каждые 2 дня повторяйте количественное измерение бета-ХГЧ Общий анализ крови УЗИ органов малого таза |
Как правило, наличие в анамнезе недавно перенесенного или самопроизвольного аборта (риск выше, если искусственный аборт выполняется ненадлежащим образом без участия обученных врачей и применения оборудования, или если аборт произошел самопроизвольно) Лихорадка, озноб, постоянная боль в животе или в области малого таза Влагалищное кровотечение и/или гнойные выделения из влагалища Болезненность матки Открытый цервикальный зев | Обследование как при самопроизвольном аборте плюс обследование на ЗППП и вагинит | |
Гинекологические расстройства | ||
Дистрофические изменения миомы матки | Внезапный приступ тазовой боли, тупой или острой, обычно сильной, часто с тошнотой, рвотой и повышением температуры Иногда влагалищное кровотечение Болезненность матки | Ультразвуковое исследование МРТ (используется только, если диагноз не ясен) |
Внезапный приступ локализованной тазовой боли, которая может быть сильной и периодической (при спонтанном разрешении перекрута) Часто тошнота, рвота | Допплеровская ультрасонография | |
Разрыв кисты желтого тела | Локализованная боль в животе или области таза Иногда влагалищное кровотечение Как правило, внезапное | Ультразвуковое исследование Общий анализ крови |
Гнойные цервиковагинальные выделения Значительная подвижность шейки матки, тела матки и/или болезненность в области придатков Часто лихорадка и/или аномальное влагалищное кровотечение | Обследование на ЗППП и вагинит Уровень лейкоцитов в крови | |
Доброкачественное или злокачественное образование в области яичника | Тупая боль или ощущение давления Иногда возможна потеря веса Иногда появляется вздутие живота и асцит Иногда – факторы риска развития рака яичников | Ультразвуковое исследование Опухолевые маркеры Иногда проведение диагностической лапароскопии |
Синдром гиперстимуляции яичников | Применение препаратов для лечения бесплодия во время текущей беременности Тупая боль или ощущение давления При умеренной или тяжелой степени –увеличение веса, вздутие живота и асцит, острое заболевание почек, плевральный выпот или диссеминированное внутрисосудистое свертывание | Ультразвуковое исследование Общий анализ крови Объёмная метаболическая панель |
Негинекологические заболевания | ||
Обычно постоянная диффузная или локализованная боль в животе, болезненность при пальпации Возможно нетипичное расположение (например, в правом верхнем квадранте) или качество (более слабая, спастическая, без перитонеальных признаков) по сравнению с болью у небеременных пациенток; аппендикс может находиться в другом положении из-за увеличенной матки Иногда имеются перитонеальные признаки Иногда появляются тошнота, рвота или потеря аппетита | УЗИ органов малого таза/брюшной полости с последующей МРТ, если УЗИ не дает результатов; рассмотрение вопроса о проведении КТ, если МРТ недоступно Лейкоцитарная формула или С-реактивный белок | |
Дискомфорт в надлобковой области, часто в сочетании с симптомами, связанными с мочевым пузырем (жжение, частое мочеиспускание, неотложные позывы к мочеиспусканию) Иногда лихорадка, озноб и/или боль в боку (риск развития пиелонефрита повышается во время беременности) | Анализ мочи и посев мочи на микрофлору | |
Различные боли (спастические или постоянные), нелокализованные, часто сопровождающиеся диареей, иногда со слизью или кровью Иногда лихорадка Обычно ВЗК в анамнезе | Иногда калпротектин в кале Иногда эндоскопия | |
Остро возникшие тошнота и рвота, обычно у пациентов, перенесших операцию на брюшной полости, имеющих внутрибрюшную злокачественную опухоль или иногда обнаруженную при обследовании ущемленную грыжу Колики, рвота, отсутствие стула или метеоризм Вздутие живота, выраженный тимпанит Обычно в анамнезе операции на брюшной полости (приводящие к образованию спаек), наличие внутрибрюшного злокачественного новообразования, а иногда и ущемленная грыжа, обнаруженная при осмотре Может развиться в результате аппендицита или сопутствовать ему | Обследование такое же, как и при эктопической беременности Рентгенологическая визуализация органов брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положенииях, ультрасонография, иногда КТ (если результаты рентгенографии и УЗИ неопределенны) | |
Как правило, тошнота и диарея Без признаков синдрома раздражения брюшины | Иногда проведение анализа кала (при подозрении на бактериальную или паразитарную инфекцию) | |
Бета-ХГЧ = бета-субъединица человеческого хорионического гонадотропина; ЗППП = заболевания, передающиеся половым путем. | ||
* Анализ тревожных симптомов у всех беременных должен включать оценку жизненных показателей матери, ее физикальное обследование и оценку состояния плода с помощью мониторинга частоты сердцебиений плода или УЗИ. | ||
Обследование
Обследование пациенток с болями в области таза во время беременности должно быть направлено на исключение потенциально серьезных, но излечимых заболеваний (прогрессирующей эктопической беременности или эктопической беременности с разрывом трубы, септического аборта, аппендицита).
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания должен включать оценку срока родов (и основано ли это на дате последнего менструального цикла или данных УЗИ), любые факторы риска акушерских осложнений, а также результаты предыдущих анализов или наличие предыдущих осложнений во время текущей беременности. Он должен включать любые события, связанные с началом боли (например, физическая травма) и характеристики боли: начало (внезапное или постепенное), локализация (локализованная или диффузная), характер (схваткообразная, коликообразная или острая), особенности (постоянная или прерывистая) и влияние движения на проявление боли. Должны быть отмечены любая лихорадка, озноб, влагалищное кровотечение или выделения. Наличие в анамнезе самопроизвольного или нелегального прерывания беременности позволяет предположить септический аборт, однако отсутствие такого анамнеза не исключает данный диагноз.
Осмотр по органам и системам также должен учитывать и мочеполовые и гастроинтестинальные проявления, позволяющие предположить причину заболевания.
К важным симптомам со стороны мочеполовой системы и предполагаемой этиологии заболевания относятся
Вагинальное кровотечение: внематочная беременность или самопроизвольный выкидыш
Обморок или предобморочное состояние: Внематочная беременность
Частое мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, или дизурия: инфекция мочевыводящих путей
Выделения из влагалища в сочетании с лихорадкой: воспалительные заболевания тазовых органов
К важным симптомам со стороны мочеполовой системы и предполагаемой этиологии заболевания относятся
Диарея: гастроэнтерит, воспалительные заболевания кишечника или синдром раздраженного кишечника
Рвота: вследствие многих заболеваний, включая гастроэнтерит, а также кишечную непроходимость
Запор или обстипация: кишечная непроходимость, раздраженный кишечник или функциональное расстройство
Анамнез перенесенных заболеваний должен включать данные о наступивших беременностях (количество подтвержденных беременностей), количества родов в прошлом (количество срочных и преждевременных родов), количестве абортов (самопроизвольных или искусственных), а также вопросы, касающиеся заболеваний, которые, как известно, могут вызывать тазовую боль (например, воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника, нефролитиаз, внематочная беременность, самопроизвольный аборт). Следует идентифицировать факторы риска развития этих расстройств.
К наиболее значимым факторам риска эктопической беременности относятся:
Предшествующая эктопическая беременность (наиболее важно)
Предшествующее хирургическое вмешательство на брюшной полости (особенно хирургия маточных труб, например, их перевязка)
Трубные аномалии (например, гидросальпинкс)
Установленная внутриматочная спираль
Оплодотворение in vitro при текущей беременности
Дополнительными факторами риска развития внематочной беременности являются наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем, или воспалительных заболеваний органов малого таза, исходный прием эстроген/прогестиновых оральных контрацептивов, курение сигарет, бесплодие, а также предшествующие самопроизвольные или искусственные аборты.
Факторы риска самопроизвольного аборта включают:
Возраст > 35 лет
Самопроизвольный аборт в анамнезе
Курение
Запрещенные наркотики или другие вещества (например, кокаин, возможно алкоголь или высокие дозы кофеина)
Патологии матки (миома, синехии)
Факторы риска развития кишечной непроходимости включают:
Предшествующее хирургическое вмешательство на органах брюшной полости
Грыжи
Внутрибрюшное злокачественное новообразование
Объективное обследование
Обследование пациентов во время беременности должно включать рутинную пренатальную оценку состояния матери и плода, включая:
Оценка жизненных показателей матери
Обследование брюшной полости на высоту дна матки
Иногда, проведение гинекологического осмотра
Оценка состояния плода с помощью аускультации частоты его сердцебиений
Иногда проведение УЗИ органов малого таза (в зависимости от симптомов и гестационного возраста)
Физикальное обследование, направленное на оценку причин тазовой боли, включает выявление признаков лихорадки и симптомов гиповолемии (гипотензии, тахикардии).
Проводится пальпация живота для выявления его болезненности, симптомов раздражения брюшины (симптома Щеткина-Блюмберга, ригидности брюшной стенки), оценки размеров матки, а также производится перкуссия живота для выявления тимпанического перкуторного звука.
Обследование органов тазовой области включает осмотр шейки матки для определения наличия выделений, раскрытия или кровотечения. При подозрении на вагинит или цервицит необходимо взять пробы выделений из влагалища или шейки матки и исследовать их на наличие инфекции.
Следует оценить наличие болезненности шейки матки при её смещении, оценить наличие опухолей или болезненности придатков, измерить размер матки путем бимануального исследования. При подозрении на внематочную беременность обследование малого таза следует проводить осторожно, не оказывая избыточного давления на придатки, что может привести к разрыву трубной беременности.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Нестабильность гемодинамики (гипотензия, тахикардия или их сочетание)
Обморок или предобморочное состояние
Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга, ригидность, симптом защиты)
Лихорадка, озноб и/или гнойные выделения из влагалища
Интерпретация результатов
Отдельные результаты исследования позволяют предположить причины тазовой боли, но в то же время не всегда имеют диагностическое значение (см. таблицу Некоторые причины возникновения тазовых болей [Some Causes of Pelvic Pain]).
У всех женщин с тазовыми болями на ранних сроках беременности должна быть исключена наиболее серьезная возможная причина – внематочная беременность, вне зависимости от остальных проявлений. Неакушерские причины тазовых болей (например, приступ острого аппендицита) всегда следует рассматривать, оценивать и исследовать так же, как у небеременных женщин.
У любого пациента симптомы раздражения брюшины являются тревожным признаком. Частые причины раздражения брюшины включают аппендицит, разрыв маточной трубы при эктопической беременности, реже - разрыв яичника. Однако даже в случае отсутствия симптомов раздражения брюшины эти состояния не исключены, поэтому клиническая настороженность должна быть высокой.
Признаки, указывающие на причину, включают:
Влагалищное кровотечение в сочетании с тазовой болью: самопроизвольный аборт или эктопическая беременность.
Раскрытый зев шейки матки или ткани, прошедшие через шейку матки или влагалище: как правило, неизбежный, неполный или полный аборт
Лихорадка, озноб, гнойные влагалищные выделения: септическое прерывание беременности (особенно у пациенток с наличием в анамнезе недавнего внутриматочного вмешательства или попытки выполнения незаконного аборта).
Воспалительные заболевания органов малого таза редки во время беременности, но все же вероятны.
Обследование
При подозрении на акушерскую причину тазовой боли необходимо провести количественный анализ на бета-ХГЧ и развернутый общий анализ крови,
Если у пациента также имеется вагинальное кровотечение или есть подозрение на внутреннее кровотечение, необходимо определить группу крови и резус-фактор. При наличии гемодинамической нестабильности (гипотензия, персистирующая тахикардия или их сочетание), следует выполнить анализ крови на перекрестную совместимость и определить уровень фибриногена, продуктов деградации фибрина и рассчитать протромбиновое время/частичное тромбопластиновое время (ПВ/ЧТВ).
При подозрении на внематочную беременность можно заранее провести функциональные почечные и печеночные пробы, так как они необходимы для исключения почечной или печеночной патологии до начала приема метотрексата.
УЗИ органов малого таза проводится для подтверждения внутриматочной беременности и оценки
Сердцебиения плода, его размера и движений
Патологии матки
Фаллопиевых труб или образования яичников или других аномалий
Свободной жидкости в малом тазу
Необходимо выполнить как трансабдоминальную, так и трансвагинальную ультрасонографию. Если полость матки пуста и пациентка не обнаружила выхода тканей из влагалища, следует заподозрить эктопическую беременность. Если результаты допплеровской ультрасонографии показывают, что ток крови к придаткам отсутствует или снижен, подозревается перекрут придатков (яичников). Тем не менее, данное наблюдение присутствует не во всех случаях, поскольку может произойти спонтанная деторсия.
Однако ультразвуковое исследование может и должно быть отложено при необходимости для ускорения хирургического лечения гемодинамически нестабильной пациентки с положительным тестом на беременность, учитывая очень высокую вероятность развития либо внематочной беременности, либо самопроизвольного аборта с кровотечением.
Лапароскопия может быть использована для диагностики боли, которая остается значительной и недиагностированной после обычного обследования.
Лечение
Лечение тазовых болей на ранних сроках беременности направлено на устранение причины.
Если эктопическая беременность подтверждена и является прогрессирующей, возможно назначение метотрексата либо выполнение сальпинготомии или сальпингэктомии. При подозрении на разрыв внематочной беременности лечение заключается в немедленном проведении лапароскопии или лапаротомии.
Лечение самопроизвольного аборта зависит от типа аборта и гемодинамической стабильности пациентки. Угрожающий аборт подлежит консервативному лечению анальгезирующими препаратами перорально. Неизбежный, неполный аборт или неразвивающаяся беременность лечится медикаментозно мизопростолом либо хирургически эвакуацией содержимого полости матки с помощью дилатации и кюретажа (ДиК). При септическом аборте выполняют эвакуацию содержимого полости матки и внутривенные инъекции антибиотиков.
Женщинам, которые имеют отрицательный резус-фактор и вагинальное кровотечение или внематочную беременность, следует назначить Rho(D) иммуноглобулин для предотвращения аллоиммунизации.
Разрыв кисты желтого тела и дегенерация миомы матки лечатся консервативно назначением анальгетиков перорально.
Лечение перекрута придатков матки хирургическое:
Если яичник жизнеспособен: ручное раскручивание
При инфаркте яичника и его нежизнеспособности: проводят овариэктомию или сальпингэктомию
Основные положения
Тазовые боли на ранних сроках беременности всегда должны вызывать беспокойство по поводу эктопической беременности.
Следует рассматривать неакушерскую этиологию как причину острого живота во время беременности.
Если не удается точно определить неакушерскую причину, как правило, необходимо выполнение ультрасонографии.
Септическое прерывание беременности подозревают в случае наличия в анамнезе недавнего внутриматочного вмешательства или индуцированного аборта.
Определение группы крови и резус-статуса у всех женщин на ранних сроках беременности; при тяжелом влагалищном кровотечении или эктопической беременности всем женщинам с резус-отрицательной кровью следует назначить Rho(D) иммуноглобулин.
