Exames laboratoriais para fígado e da vesícula biliar

Aminotransferases

A alanina aminotransferase (ALT) e a aspartato aminotransferase (AST) são liberadas pelos hepatócitos lesionados; assim, estas enzimas são boas marcadoras de lesão de hepatócitos. Os valores normais verdadeiros para ALT variam de 29 a 33 UI/L em homens e 19 a 25 UI/L em mulheres, que são mais baixos do que o relatado por muitos laboratórios comerciais (1).

Níveis marcadamente elevados (> 500 UI/L) indicam necrose ou lesão hepatocelular e geralmente resultam dos seguintes:

• Hepatite viral aguda (geralmente hepatite A ou B)

• Hepatite induzida por toxina ou fármaco

• Hepatite isquêmica/hipóxica ou infarto hepático

• Hepatites autoimunes (ocasionalmente)

Níveis elevados costumam persistir por dias a semanas, dependendo da etiologia da lesão. O grau de elevação pode não refletir a extensão da lesão hepática. Dosagens seriadas refletem melhor a gravidade e o prognóstico do que uma única dosagem. Uma queda até valores normais indica recuperação, a menos que acompanhada de aumento dos níveis de bilirrubina e tempo de protrombina (TP) ou a razão normalizada internacional (RNI), que pode ser indicativo de insuficiência hepática aguda, também chamada insuficiência hepática fulminante. Na insuficiência hepática aguda, os níveis de enzimas podem normalizar-se porque há menos hepatócitos; assim, essa normalização não indica melhora da função hepática.

Níveis de aminotransferases podem ser muito elevados em:

• Agudização de hepatite autoimune

• Reativação de hepatite B crônica.

• Doença hepática induzida por toxinas e fármacos

• Migração de cálculo biliar

• Síndrome de Budd-Chiari aguda

• Esteatose hepática aguda da gestação

• Doença de Wilson aguda

Elevações moderadas (entre 300 e 500 UI/L) geralmente persistem em doenças hepáticas crônicas (p. ex., hepatite crônica) e nas obstruções biliares, exceto quando a passagem de um cálculo para o ducto hepático comum pode resultar em níveis acentuadamente altos.

Aumentos moderados (< 300 UI/L) são inespecíficos e, frequentemente, estão presentes em doenças como

• Cirrose

• Hepatite viral crônica

• Doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica (DHEADM)

• Hepatopatias colestáticas

• Carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma e câncer hepático metastático

• Doença hepática relacionada ao uso de álcool e hepatite associada ao uso de álcool

• Doença hepática induzida por fármacos

Aminotransferases podem permanecer normais em certas doenças hepáticas, como

• Hemocromatose

• Lesão hepática induzida por medicamentos (como lesão hepática induzida por metotrexato ou amiodarona)

• Hepatite B crônica e hepatite C crônica

• DHEADM

• Doenças hepáticas infiltrativas (p. ex., sarcoidose hepática, amiloidose)

• Deficiência de alfa-1-antitripsina

• Colangite biliar primária

• Colangite esclerosante primária

• Cirrose

Elevação de ALT é, de certa forma, específica de lesão hepática. Como a AST está presente no coração, no músculo esquelético, nos rins, nos eritrócitos e no pâncreas, níveis elevados de AST podem refletir infarto do miocárdio ou isquemia, rabdomiólise, ou outras lesões desses tecidos. Na maioria das doenças hepáticas, a razão AST/ALT é < 1. Contudo, na doença hepática relacionada ao uso de álcool, a razão é caracteristicamente > 2 (embora possa ser maior) porque o piridoxal-5'-fosfato, necessário para a síntese de ALT mas menos essencial para a síntese de AST, é comumente deficiente em pacientes com transtornos por uso de álcool. Isso também explica por que as elevações do ALT e AST são tipicamente baixas (< 300 UI/L) nesses pacientes.

Lactato desidrogenase (LDH)

LDH, comumente incluído em análises de rotina, está presente em muitos outros tecidos e é insensível e inespecífico para lesão hepatocelular. O LDH geralmente está elevado na hepatite isquêmica/hipóxica e em cânceres que se infiltram extensivamente no fígado.

Referência sobre testes para lesão hepática

1. 1. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol. 2017;112(1):18-35. doi:10.1038/ajg.2016.517

Bilirrubina

Bilirrubina, o pigmento presente na bile, é produzido da decomposição das proteínas heme, a maioria da metade heme da hemoglobina em eritrócitos senescentes. A bilirrubina não conjugada (livre, ou indireta) é insolúvel em água e por isso não pode ser excretada na urina; a maior parte da bilirrubina não conjugada é ligada à albumina no plasma. A bilirrubina é conjugada no fígado com o ácido glucorônico para formar bilirrubina diglucuronide mais solúvel em água. A bilirrubina conjugada (ou direta) é então excretada pelo sistema biliar para o duodeno, no qual é metabolizada em urobilinogênios (alguns dos quais são reabsorvidos e ressecretados na bile), então em urobilinas alaranjadas (a maioria destas sendo eliminadas nas fezes). Esses pigmentos biliares dão às fezes sua cor típica.

A hiperbilirrubinemia é resultado de um ou mais dos seguintes:

• Aumento na produção de bilirrubina

• Diminuição da captação ou conjugação hepática

• Diminuição na excreção biliar (ver Icterícia)

A bilirrubina total geralmente é constituída, em sua maior parte, de bilirrubina não conjugada, com valores < 1,2 mg/dL (< 20 micromol/L). A obtenção das frações de bilirrubina permite quantificar a bilirrubina conjugada (isto é, direta, que pode ser medida de forma direta). A obtenção das frações só é necessária em casos de icterícia neonatal ou se a bilirrubina estiver aumentada, mas os outros resultados de testes hepáticos estão normais, sugerindo que a causa não é uma doença do sistema hepatobiliar.

Hiperbilirrubinemia não conjugada (fração de bilirrubina indireta > 85%) reflete um aumento na produção de bilirrubina (p. ex., na hemólise) ou deficiência na captação ou conjugação hepática (p. ex., na síndrome de Gilbert). Tais aumentos na bilirrubina não conjugada geralmente < 5 vezes o normal [< 6 mg/dL (< 100 micromol/L)], a não ser que haja uma lesão hepática concomitante.

Hiperbilirrubinemia conjugada (fração de bilirrubina direta > 50%) resulta da diminuição na formação de bile ou de sua excreção (colestase). Quando associado a outras anormalidades nos testes hepáticos, o aumento dos níveis séricos de bilirrubina indica disfunção hepatocelular e/ou do trato biliar. A bilirrubina sérica é pouco sensível para a detecção de insuficiência hepática e não distingue a colestase da doença hepatocelular. No entanto, o aparecimento de hiperbilirrubinemia grave na colangite biliar primária (anteriormente chamada de cirrose biliar primária), colangite esclerosante primária, na hepatite relacionada ao álcool e insuficiência hepática aguda sugere um prognóstico desfavorável (1–3).

A hiperbilirrubinemia mista que não se encaixa perfeitamente nas categorias típicas não conjugadas ou conjugadas frequentemente indica processos sobrepostos (p. ex., lesão hepatocelular simultânea e conjugação ou excreção da bilirrubina prejudicadas). 

Bilirrubinúria reflete a presença de bilirrubina conjugada na urina; a bilirrubina se derrama na urina porque os níveis séricos estão marcadamente elevados, indicando doença grave. A bilirrubina não conjugada, sendo insolúvel em água e ligada à albumina, não pode ser excretada pela urina. A bilirrubinúria pode ser detectada à beira do leito com fitas de testes urinários disponíveis comercialmente em pacientes com hepatite viral aguda ou outras doenças hepatobiliares antes mesmo da icterícia se tornar evidente. Mas a precisão diagnóstica desses exames de urina é limitada. Os resultados podem ser falsos-negativos quando a amostra de urina for armazenada por muito tempo, vitamina C tiver sido tomada ou a urina contiver nitratos (p. ex., devido a infecções do trato urinário). Da mesma forma, aumentos no urobilinogênio têm valor limitado, não sendo específicos nem sensíveis.

Fostafase alcalina (ALP)

Aumento nos níveis dessa enzima nos hepatócitos sugere colestase. Entretanto, os resultados não são específicos, uma vez que a fosfatase alcalina consiste de diversas isoenzimas e tem ampla distribuição extra-hepática (p. ex., placenta, intestino delgado, leucócitos, rins e principalmente nos ossos). Os níveis normais de fosfatase alcalina em crianças e adolescentes são mais altos do que em adultos devido ao crescimento e remodelação óssea.

Os níveis de fosfatase alcalina elevam-se ≥ 4 vezes acima do normal em 1 ou 2 dias após uma obstrução biliar, independentemente do local da obstrução. Os níveis podem permanecer elevados por vários dias após a resolução da obstrução, uma vez que a meia-vida da fosfatase alcalina é de cerca de 7 dias.

Elevações de até 3 vezes o normal ocorrem em diversas doenças do fígado, incluindo

• Doenças hepáticas colestáticas crônicas com hepatite (isto é, hepatite viral, colangite biliar primária, colangite esclerosante primária, lesão hepática induzida por medicamento)

• Cirrose

• Lesões expansivas (p. ex., carcinoma, abscessos)

• Doenças infiltrativas (p. ex., amiloidose, sarcoidose, tuberculose, metástases)

• Hepatite sifilítica (fosfatase alcalina pode estar desproporcionalmente elevada em comparação com discretas alterações encontradas em outras hepatopatias)

• Rejeição pós-transplante de figado

Elevações isoladas (isto é, quando outros testes hepáticos são normais) geralmente ocorrem em

• Lesões hepáticas focais (p. ex., em abscessos e tumores)

• Obstruções parciais e intermitentes de ductos biliares (p. ex., litíase, estenose, colangite esclerosante ou colangiocarcinoma)

• Hepatite sifilítica

• Doenças infiltrativas

• Doenças hepáticas colestáticas crônicas (isto é, colangite biliar primária, colangite esclerosante primária, lesão hepática induzida por medicamento)

• Rejeição pós-transplante de figado

Aumentos isolados também ocorrem na ausência de doenças hepatobiliares, como em:

• Alguns tumores malignos sem envolvimento aparente do fígado (p. ex., carcinoma broncogênico, linfoma de Hodgkin e carcinoma de células renais)

• Após alimentações gordurosas (por causa da enzima produzida no intestino delgado)

• Na gestação (por causa da enzima produzida pela placenta)

• Em crianças em fase de crescimento e adolescentes (pelo crescimento ósseo)

• Na insuficiência renal crônica (por causa de uma enzima produzida pelo intestino e pelos ossos)

• Hepatopatia congestiva (leva ao aumento da pressão nos sinusoides hepáticos e ao prejuízo do fluxo biliar).

Os níveis de gamaglutamiltransferase ou a 5′-nucleotidase, mais específicas do fígado, podem diferenciar as fontes de origem hepática das extra-hepáticas de fosfatase alcalina melhor que o fracionamento da fosfatase alcalina, que é tecnicamente complexo. Em adultos idosos assintomáticos, a elevação da fosfatase alcalina geralmente tem origem óssea (p. ex., na doença de Paget) e pode não precisar de investigações adicionais de lesão hepática. De forma semelhante, os valores normais de fosfatase alcalina são mais elevados em crianças e adolescentes do que em adultos devido ao crescimento ósseo.

Gamaglutamil transpeptidase (GGT)

Os níveis desta enzima aumentam em doenças hepatobiliares, principalmente na colestase e correlacionam-se fracamente com os níveis de fosfatase alcalina e 5′-nucleotidase. A GGT é mais sensível do que a fosfatase alcalina para identificar a origem hepática da colestase e pode ser utilizada como teste confirmatório na presença de fosfatase alcalina elevada na triagem (4). Isoladamente, porém, não é específica para doença hepática colestática. A GGT elevada na presença de fosfatase alcalina normal pode ser observada na hepatite associada ao uso de álcool. Seus níveis não aumentam em doenças ósseas, durante a infância, ou durante a gestação. Entretanto, álcool e certos medicamentos (p. ex., alguns medicamentos anticonvulsivantes, varfarina), ervas e alimentos podem causar indução enzimática microssômica (citocromo P-450), aumentando bastante a GGT e, portanto, limitando sua especificidade.

5′-Nucleotidase

Aumentos nos níveis desta enzima são tão sensíveis quanto a fosfatase alcalina na detecção de colestase e de obstrução biliar, mas são mais específicos, quase sempre indicando uma doença hepatobiliar. Um vez que os níveis da fosfatase alcalina e da 5′-nucleotidase nem sempre estão relacionados, um pode estar normal enquanto o outro está elevado. A 5' NT não é amplamente utilizada na prática clínica.

Referência sobre testes para colestase

1. 1. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771

2. 2. Qiao L, Tan W, Wang X, et al. Different Effects of Total Bilirubin on 90-Day Mortality in Hospitalized Patients With Cirrhosis and Advanced Fibrosis: A Quantitative Analysis. Front Med (Lausanne). 2021;8:704452. Published 2021 Jun 23. doi:10.3389/fmed.2021.704452

3. 3. Shingina A, Mukhtar N, Wakim-Fleming J, et al. Acute Liver Failure Guidelines. Am J Gastroenterol. 2023;118(7):1128-1153. doi:10.14309/ajg.0000000000002340

4. 4. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol. 2017;112(1):18-35. doi:10.1038/ajg.2016.517

Tempo de protombina (TP) e razão normalizada internacional (RNI)

O TP pode ser expresso em unidades de tempo (segundos) ou, preferencialmente, como uma razão do TP nesse paciente em relação ao valor de controle do laboratório (RNI, ver Testes). O RNI é o parâmetro laboratorial mais preciso para monitorar pacientes em uso de alguns anticoagulantes. O TP ou a RNI é um exame importante para avaliar a capacidade do fígado de sintetizar fibrinogênio e fatores de coagulação dependentes de vitamina K: fatores II (protrombina), VII, IX e X. As alterações podem acontecer de forma rápida, uma vez que alguns dos fatores de coagulação envolvidos apresentam pequena meia-vida biológica (p. ex., fator VII, com uma meia-vida de apenas 6 horas). Alterações indicam disfunções hepatocelulares graves e são um sinal de gravidade de doenças hepáticas agudas (1). Em hepatopatias crônicas, TP ou RNI crescentes indica progressão da insuficiência hepática. O TP não se altera em hepatopatias leves e frequentemente se apresenta normal mesmo em pacientes com cirrose compensada.

Um TP prolongado com alteração da RNI pode resultar de discrasias como as coagulopatias de consumo ou deficiências de vitamina K. Má absorção intestinal de gordura, como a que resulta da colestase, pode provocar deficiência de vitamina K. Em casos de colestase crônica, um comprometimento hepatocelular grave pode ser excluído quando uma reposição de vitamina K (10 mg, via subcutânea ou IV) propiciar a correção de ≥ 30% do TP dentro de 24 horas (2).

Proteínas séricas

Os hepatócitos sintetizam a maioria das proteínas séricas, como as globulinas alfa e beta, a albumina e a maioria dos fatores de coagulação (mas não sintetizam o fator VIII, produzido pelo endotélio vascular ou a gamaglobulina, produzida pelas células B). Os hepatócitos também sintetizam proteínas que ajudam no diagnóstico de doenças específicas:

• Alfa-1 antitripsina (ausente ou diminuída na deficiência de alfa-1 antitripsina)

• Ceruloplasmina (reduzida na doença de Wilson)

• Transferrina (saturada com ferro na hemocromatose)

• Ferritina (bastante aumentada na hemocromatose e doença hepática relacionada ao álcool)

Essas proteínas geralmente aumentam em resposta à inflamação ou dano de vários tecidos, de modo que elevações podem não refletir especificamente distúrbios hepáticos. Por outro lado, os níveis séricos dessas proteínas podem diminuir em cirrose.

A albumina sérica normalmente está reduzida em hepatopatias crônicas, em razão do aumento do volume de distribuição desta proteína (p. ex., ascite), da deficiência de síntese hepática, ou de ambos. Níveis < 3 g/dL (< 30 g/L) sugerem síntese diminuída, causada por um dos seguintes:

• Cirrose avançada (a causa mais comum)

• Doença hepática alcoólica

• Inflamações crônicas

• Desnutrição proteica

A hipoalbuminemia também pode ser resultado do aumento da perda de albumina pelo rim (isto é, síndrome nefrótica), pelo intestino (p. ex., nas gastroenteropatias perdedoras de proteínas) e pela pele (p. ex., nas queimaduras ou dermatites esfoliativas).

Uma vez que a albumina tem uma meia-vida de cerca de 20 dias, níveis séricos levam geralmente semanas para se alterar, embora as alterações possam ser rápidas na doença crítica.

Referência sobre testes para função sintética hepática

1. 1. Koch DG, Speiser JL, Durkalski V, et al. The Natural History of Severe Acute Liver Injury. Am J Gastroenterol. 2017;112(9):1389-1396. doi:10.1038/ajg.2017.98

2. 2. Raj G, Kumar R, McKinney WP. Time course of reversal of anticoagulant effect of warfarin by intravenous and subcutaneous phytonadione. Arch Intern Med.1999;159(22):2721-2724. doi:10.1001/archinte.159.22.2721

Amônia

Compostos nitrogenados que entram no colo (p. ex., proteínas ingeridas, ureia secretada) são degradados pelas bactérias lá residentes liberando amônia. A amônia é então absorvida e transportada via veia porta para o fígado. O fígado normal prontamente clareia a amônia do sangue portal e a converte em glutamina, que é metabolizada pelos rins em ureia para ser excretada.

Na insuficiência hepática aguda, níveis arteriais elevados de amônia ocorrem em razão de uma disfunção hepatocítica aguda grave e/ou necrose, em oposição à derivação portossistêmica. Níveis elevados de amônia na insuficiência hepática aguda podem levar a edema cerebral grave, e a hiperamonemia persistente é preditiva de maior risco de complicações e morte (1, 2).

Embora não sejam diretamente causados pelo desvio portossistêmico, níveis elevados de amônia podem ocorrer na encefalopatia hepática. No entanto, esse nível tem utilidade limitada no diagnóstico ou no monitoramento da resposta ao tratamento, pois o grau de elevação da amônia apresenta fraca correlação com a gravidade da encefalopatia hepática na doença hepática crônica (3, 4).

Em doenças hepáticas avançadas, podem elevar os níveis de amônia:

• Dietas ricas em proteínas

• Sangramento gastrointestinal

• Hipopotassemia

• Infecção

• Alcalose metabólica

• Certos fármacos (p. ex., álcool, barbitúricos, diuréticos, opioides, valproato)

• Quimioterapia em altas doses

• Nutrição parenteral

• Insuficiência renal

• Fadiga ou atrofia muscular extrema

• Intoxicação por salicilato

• Choque

• Ureterossigmoidostomia

• Infecções do trato urinário por microrganismo produtor de urease (como o Proteus mirabilis)

Imunoglobulinas séricas

Na doença hepática crônica, as imunoglobulinas séricas geralmente se elevam. Entretanto, as elevações são inespecíficas e podem não ser clinicamente úteis. Seus níveis se elevam de maneira discreta nas hepatites agudas, moderadamente em hepatites crônicas ativas e de forma mais intensa nas hepatites autoimunes. O padrão de elevação das imunoglobulinas (Ig) oferece pouca ajuda, embora diferentes imunoglobulinas estejam frequentemente muito altas em vários distúrbios:

• IgM na colangite biliar primária (anteriormente chamada de cirrose biliar primária)

• IgA, na hepatite alcoólica

• IgG na hepatite autoimune e hepatite viral

Anticorpos antimitocondriais

Esse grupo heterogêneo de anticorpos é positivo, geralmente em titulações altas, em aproximadamente 90% dos pacientes com colangite biliar primária (5). Também se encontram elevados de forma menos intensa, ocasionalmente, em casos de:

• Hepatites autoimunes

• Hepatopatias induzidas por fármacos

• Outras doenças autoimunes (como em doenças do tecido conjuntivo, miastenia gravis, tireoidites autoimunes, doença de Addison e anemia hemolítica autoimune)

Anticorpos antimitocondriais também podem auxiliar no diagnóstico etiológico de colestases, uma vez que não costumam se elevar em casos de obstrução biliar extra-hepática ou na colangite esclerosante primária.

Outros anticorpos

Outros anticorpos podem auxiliar no diagnóstico de:

• Hepatite autoimune: incluem anticorpos de músculo liso contra actina, anticorpos antinucleares (ANA), fornecendo uma fluorescência homogênea (difusa), e anticorpos antimicrossomais tipo 1 antifígado/rim (anti-LKM1).

• Colangite biliar primária: o anticorpo antimitocondrial é fundamental para o diagnóstico. Anti-gp210 e anti-sp100 também podem ser ocasionalmente positivos.

• Colangite esclerosante primária: anticorpo anticitoplasma de neutrófilos perinuclear (p- ANCA, perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody) pode elevar o índice de suspeição.

• Colangiopatia IgG4: a imunoglobulina G4 está frequentemente elevada.

Elevações isoladas de qualquer um desses anticorpos não têm valor diagnóstico e não indicam a presença de qualquer processo patológico.

Alfafetoproteína (AFP)

A alfafetoproteína (AFP), uma glicoproteína sintetizada de forma normal no saco vitelino durante a vida embrionária e pelo fígado de fetos, encontra-se elevada em neonatos e em gestantes. A AFP decresce de forma rápida durante o primeiro ano de vida, atingindo valores adultos (normalmente, < 10 ou 20 ng/mL ou < 10 a 20 mg/L dependendo do laboratório) na idade de 1 ano.

Um aumento nos níveis de AFP, mesmo que discreto, deve despertar a atenção para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular. O nível de AFP geralmente se correlaciona com tamanho do tumor, grau de diferenciação e presença de metástases. Como pequenos tumores podem apresentar baixos níveis de AFP, o aumento contínuo dos seus niveis sugerem a existência de carcinoma hepatocelular, especialmente se os tumores tiverem > 3 cm de diâmetro. AFP também tem valor prognóstico.

Elevações leves da AFP também ocorrem na hepatite aguda e crônica, provavelmente refletindo a regeneração do fígado; a AFP pode ocasionalmente aumentar para 500 ng/mL (500 mcg/L) na insuficiência hepática aguda (fulminante). Algumas outras poucas situações (p. ex., teratocarcinoma embriogênico, o hepatoblastoma, algumas metástases hepáticas provenientes do trato digestório, alguns colangiocarcinomas) causam níveis de AFP bastante elevados, mas são circunstâncias incomuns e que, geralmente, podem ser diferenciadas em bases clínicas e histológicas.

Sensibilidade e especificidade além de pico de AFP variam entre as populações, refletindo diferenças em fatores como prevalência das hepatites e etnia. Em áreas com prevalência relativamente baixa de hepatites (p. ex., América do Norte, Europa Ocidental), valores de corte de AFP de 20 ng/mL a 100 ng/mL (20 mcg/L a 100 mcg/L) têm sensibilidade de 61% e especificidade de 86% (6). Contudo, apenas cerca de 60 a 70% de todos os CHCs produzem AFP. Assim, AFP não é um teste de rastreamento ideal, mas é útil na detecção de carcinoma hepatocelular e pode ser utilizado para monitorar a resposta ao tratamento. Níveis acima do normal (> 20 ng/mL [20 mcg/L]), especialmente quando em ascensão, sugerem fortemente a presença de carcinoma hepatocelular. Em cirróticos com diagnóstico de massa hepática e valor elevado de AFP (p. ex., > 200 ng/mL [200 mcg/L]), o valor preditivo positivo do diagnóstico é elevado. Em geral, o uso combinado de ultrassonografia e AFP fornece o rastreamento adequado.

Exames para a fibrose hepática

O grau de fibrose hepática pode ser avaliado por meio de múltiplos exames de sangue não invasivos. Estes incluem testes baseados em resultados laboratoriais comuns, incluindo AST, ALT e plaquetas, como APRI, FIB4 e escore de fibrose de doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (DHEADM), e escores proprietários, como FibroTest (conhecido como FibroSure nos Estados Unidos), que incorpora múltiplos parâmetros, e o Enhanced Liver Fibrosis (ELF), que incorpora componentes da matriz extracelular. Esses painéis sanguíneos podem diferenciar entre pacientes sem fibrose e aqueles com fibrose avançada, mas são incapazes de diferenciar os estágios da fibrose (7). Esses painéis de exames de sangue costumam ser utilizados em combinação com elastografia ultrassonográfica ou elastografia transitória controlada por vibração para avaliar a fibrose hepática, particularmente em pacientes com hepatite C crônica e DHEADM.

Referência sobre outros exames laboratoriais

1. 1. Kumar R, Shalimar, Sharma H, et al. Persistent hyperammonemia is associated with complications and poor outcomes in patients with acute liver failure. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(8):925-931. doi:10.1016/j.cgh.2012.04.011

2. 2. Cardoso FS, Kim M, Pereira R, et al. Early serum ammonia variation in critically ill patients with cirrhosis: A multicentre cohort study. Aliment Pharmacol Ther. 2023;58(7):715-724. doi:10.1111/apt.17650

3. 3. Haj M, Rockey DC. Ammonia Levels Do Not Guide Clinical Management of Patients With Hepatic Encephalopathy Caused by Cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2020;115(5):723-728. doi:10.14309/ajg.0000000000000343

4. 4. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology. 2014;60(2):715-735. doi:10.1002/hep.27210

5. 5. Xu Q, Zhu W, Yin Y. Diagnostic value of anti-mitochondrial antibody in patients with primary biliary cholangitis: A systemic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2023;102(45):e36039. doi:10.1097/MD.0000000000036039

6. 6. Zhang J, Chen G, Zhang P, et al: The threshold of alpha-fetoprotein (AFP) for the diagnosis of hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 15(2):e0228857, 2020. doi: 10.1371/journal.pone.0228857

7. 7. Sterling RK, Patel K, Duarte-Rojo A, et al. AASLD Practice Guideline on blood-based noninvasive liver disease assessment of hepatic fibrosis and steatosis. Hepatology. 2025;81(1):321-357. doi:10.1097/HEP.0000000000000845