Un traumatisme contondant du visage peut fracturer la mandibule ou d'autres os de l'étage moyen. Les symptômes dépendent de la localisation de la fracture. Les radiographies ou la TDM font le diagnostic. Le traitement peut comprendre la chirurgie et/ou la fixation externe.
On suspectera une fracture de la mâchoire (mandibule) chez un patient présentant une malocclusion récente post-traumatique ou un œdème localisé et douloureux d'une partie de la mâchoire inférieure. D'autres indices comprennent les troubles des surfaces dentaires occlusales, une déstructuration de la crête alvéolaire et une anesthésie dans le territoire de distribution du nerf alvéolaire inférieur ou du nerf mental (mentonnier). Certaines fractures entraînent une instabilité palpable. Les fractures du condyle de la mandibule entraînent habituellement une douleur pré-auriculaire, un gonflement et une limitation de l'ouverture de la bouche (trismus). En cas de fracture condylienne unilatérale, la mâchoire dévie vers le côté atteint au moment de l'ouverture buccale.
Les fractures de l'étage moyen, qui comprend le maxillaire, le zygoma, l'orbite et les os nasaux, peuvent entraîner une irrégularité du contour des joues, des pommettes, de l'arcade zygomatique ou des bords orbitaires. Une malocclusion traumatique et des fractures de la crête alvéolaires supérieures peuvent évoquer une fracture maxillaire qui implique la surface occlusale.
La classification de Le Fort (voir figure ) peut être utilisée pour décrire des fractures de l'étage moyen (1). En association ou en alternative, des systèmes de classification peuvent être utilisés, qui se concentrent sur des composants spécifiques de la partie médiane du visage, tels que le complexe naso-orbito-ethmoïdal ou le complexe zygomatico-maxillaire.
La fracture de l'étage orbitaire est indiquée par une anesthésie nerveuse infraorbitaire, une énophtalmie ou une diplopie. Une blessure à proximité de l'orbite exige un examen oculaire comprenant au moins l'évaluation de l'acuité visuelle, des pupilles, des mouvements oculaires, et de la pression intraoculaire (voir aussi Fracture du plancher orbitaire).
La fracture de l'arcade zygomatique est évoquée par un trismus et un défaut de l'arcade zygomatique à la palpation. Une dépression sur la joue homolatérale peut ou non être visible initialement en raison d'un gonflement.
Des lésions du cerveau et des fractures des vertèbres cervicales peuvent coexister lorsque le traumatisme a été suffisamment violent pour fracturer les os du visage. Dans les traumatismes majeurs, les hémorragies et les œdèmes dus à une fracture de la face peuvent léser les voies respiratoires.
Classification des fractures faciales selon Le Fort
I: maxillaire inférieur seulement; II: bord infraorbitaire; III: détachement complet de l'étage moyen du visage par rapport au crâne (dissociation craniofaciale). |
Diagnostic des fractures de la mandibule et de l'étage moyen de la face
Radiographie et/ou TDM
Cette radiographie panoramique montre une radiotransparence (flèche) au niveau de l'angle de la mandibule, qui représente une fracture.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette radiographie panoramique montre une radiotransparence (flèche du bas) dans le corps de la mandibule, représentant une fracture, qui atteint les racines de certaines dents antérieures inférieures. Il existe également une fracture de l'angle mandibulaire gauche (flèche).
DU CANE MEDICAL IMAGING LTD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Une radiographie panoramique peut être utilisée comme examen d'imagerie initial pour dépister une fracture isolée de la mâchoire inférieure. La TDM en coupes fines (1 mm) dans les plans axial et coronal est la modalité d'imagerie préférée pour évaluer les fractures faciales.
Référence générale
1. Gómez Roselló E, Quiles Granado AM, Artajona Garcia M, et al. Facial fractures: classification and highlights for a useful report. Insights Imaging. 2020;11(1):49. Published 2020 Mar 19. doi:10.1186/s13244-020-00847-w
Traitement des fractures de la mandibule et de l'étage moyen de la face
Intubation endotrachéale, si nécessaire
Prise en charge des fractures
Parfois, antibiotiques
Le maintien de la perméabilité des voies aériennes prime sur la prise en charge des fractures. Si les fractures provoquent une rupture tissulaire significative, une hémorragie ou un œdème dans les voies aériennes, une sonde endotrachéale orale peut être nécessaire pour maintenir la perméabilité des voies aériennes.
La prise en charge ultime d'une fracture de la face est complexe et peut nécessiter une fixation interne.
Fractures des alvéoles dentaires
Les fractures traversant une alvéole dentaire sont considérées comme des fractures ouvertes car elles communiquent avec la cavité buccale. Une antibioprophylaxie est recommandée avec des antibiotiques couvrant la flore buccale aérobie et anaérobie (p. ex., clindamycine ou ampicilline-sulbactam) et administrés par voie orale sous forme liquide ou par voie parentérale (1). L'avulsion dentaire concomitante et la fracture mandibulaire ou maxillaire peuvent nécessiter une réimplantation, une stabilisation de la dent et une prise en charge de la fracture; des soins coordonnés par des spécialistes en chirurgie dentaire et en chirurgie buccale et maxillo-faciale sont nécessaires.
Fractures mandibulaires
Pour une fracture mandibulaire, le traitement va du seul régime mou à la fixation maxillo-mandibulaire (parfois appelée cerclage intermaxillaire; immobilisation des mâchoires supérieure et inférieure à l'aide d'arcs de contention, de fils ou de vis) et/ou à la réduction ouverte et fixation interne (ROFI; procédure chirurgicale dans laquelle l'os est exposé et les fragments osseux sont réalignés et fixés par des plaques métalliques) (2). Si la fixation est réalisée au cours des premières heures après le traumatisme, la suture de toute plaie labiale ou buccale doit être retardée jusqu'à ce que la fracture soit réduite.
L'alimentation se limite à des liquides, à des aliments mixés et à des compléments nutritionnels. Les cliniciens conseillent parfois aux patients qui portent une fixation maxillomandibulaire de porter une pince coupe-fils en cas de vomissements.
Étant donné que seules les surfaces vestibulaires des dents peuvent être brossées pendant la fixation maxillo-mandibulaire, les cliniciens recommandent souvent des bains de bouche à la chlorhexidine (p. ex., rinçage de 60 secondes avec 30 mL de chlorhexidine à 0,12% chaque matin et soir) pour contrôler la formation de plaque, l'infection et l'halitose. La kinésithérapie, y compris les exercices d'ouverture buccale (p. ex., ouverture buccale maximale, mouvements latéraux), permet habituellement de rétablir la fonction après l'ablation de la fixation.
La durée de la fixation peut aller jusqu'à 6 semaines et dépend de la localisation et de la gravité de la lésion ainsi que du patient (p. ex., âge ou tout facteur influençant le temps de guérison); la combinaison fixation maxillo-mandibulaire et réduction ouverte et fixation interne permet généralement une mobilisation plus précoce. Les fractures condyliennes peuvent n'exiger que 2 à 3 semaines de fixation maxillomandibulaire, suivie d'un régime liquide ou semi-liquide. Cependant, les fractures des condyles bilatérales avec déplacement important peuvent nécessiter une réduction-fixation à ciel ouvert. Les fractures du condyle chez l'enfant ne doivent pas être immobilisées de façon rigide du fait du risque d'ankylose et de développement anormal de la face (3). Une fixation flexible (par élastique) pendant 5 à 10 jours est habituellement suffisante.
Fractures médiofaciales
Les fractures de la partie moyenne du visage sont traitées chirurgicalement si elles entraînent une malocclusion, une énophtalmie, une diplopie, une anesthésie du nerf infraorbitaire ou une déformation esthétique inacceptable. Le traitement chirurgical est habituellement constitué d'une stabilisation interne à l'aide de vis et de plaques fines. La chirurgie peut souvent être retardée jusqu'à ce que l'œdème se résorbe pour déterminer l'étendue de la déformation. Cependant, si la chirurgie est nécessaire, il est préférable de la pratiquer dans environ 14 jours de la blessure parce qu'après cette période, le cal osseux peut rendre la réduction difficile.
Références pour le traitement
1. Appelbaum RD, Farrell MS, Gelbard RB, et al. Antibiotic prophylaxis in injury: an American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee clinical consensus document. Trauma Surg Acute Care Open. 2024;9(1):e001304. Published 2024 Jun 3. doi:10.1136/tsaco-2023-001304
2. Ma Y, Hao X, Zhao Y. Open Reduction and Internal Fixation Strategy For Treatment of Comminuted Mandibular Fracture. J Craniofac Surg. 2021;32(1):e90-e92. doi:10.1097/SCS.0000000000006778
3. Hajibandeh J, Peacock ZS. Pediatric Mandible Fractures. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2023;35(4):555-562. doi:10.1016/j.coms.2023.05.001
