Fieber bei Säuglingen und Kindern

Meistens wird akutes Fieber bei Säuglingen und kleinen Kindern durch eine Infektion verursacht. Die häufigsten Infektionen sind

• Virale Infektionen des Gastrointestinaltrakts oder der Atemwege (häufigste Ursache)

• Bestimmte bakterielle Infektionen wie Otitis media, Pneumonie, Harnwegsinfektionen

Allerdings variieren die möglichen infektiösen Ursachen akuten Fiebers mit dem Alter des Kindes. Neugeborene (Säuglinge < 28 Tage) werden als funktionell immunsupprimiert angesehen, weil sie oft nicht dazu in der Lage sind, eine Infektion lokal einzudämmen, und deswegen einem höheren Risiko für schwere invasive bakterielle Infektionen ausgesetzt sind, die am häufigsten von während der Perinatalperiode erworbenen Organismen verursacht werden. Die häufigsten perinatalen Erreger bei Neugeborenen sind Streptokokken der Gruppe B, Escherichia coli (und andere gramnegative enterische Organismen), Listeria monocytogenes, und Herpes-simplex-Virus. Diese Organismen können Bakteriämie (Virämie mit Herpes simplex), Pneumonie, Pyelonephritis, Meningitis und/oder Sepsis verursachen.

Die meisten febrilen Kinder im Alter von 1 bis 2 Jahren ohne einen bei Überprüfung offensichtlichen Infektionsherd (Fieber ohne Quelle [FWS]) haben eine selbstlimitierende Viruserkrankung. Eine kleine Anzahl solcher Patienten jedoch (eventuell < 1% in der Zeit nach dem Konjugatimpfstoff) befinden sich im frühen Verlauf einer schweren Infektion (z. B. bakterielle Meningitis). Deswegen ist eine zentrale Sorge bei Patienten mit FWS, ob eine okkulte Bakteriämie (pathogene Bakterien in der Blutbahn ohne fokale Symptome oder Anzeichen bei Untersuchung) vorliegt. Die häufigsten Erreger okkulter Bakteriämie sind Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae Typ b. Die weit verbreitete Verwendung von Impfungen gegen diese beiden Organismen hat die okkulte Bakteriämie viel seltener gemacht.

Zu den nichtinfektiösen Ursachen für akutes Fieber gehören Kawasaki-Krankheit, Hitzschlag und Ingestion von toxischen Substanzen wie z. B. anticholinerge Medikamente. Einige Impfungen können Fieber entweder in den ersten 24 bis 48 Stunden, nachdem der Impfstoff verabreicht wird (z. B. bei Pertussis-Impfung) oder 1 bis 2 Wochen, nachdem der Impfstoff verabreicht wird (z. B. bei Masern-Impfung), verursachen. Dieses Fieber hält typischerweise wenige Stunden bis zu einem Tag an. Wenn das Kind ansonsten einen guten Eindruck macht, ist keine weitere Abklärung erforderlich. Zahnen verursacht kein signifikantes oder verlängertes Fieber.

Akut rezidivierendes oder periodisches Fieber sind Fieberepisoden, die sich mit Perioden von Normaltemperatur abwechseln ( siehe Tabelle: Einige häufige Ursachen von Fieber bei Kindern).

Fieber, das für ≥ 2 Wochen täglich auftritt und für anfängliche Kulturen und andere Untersuchungen keine Diagnose liefert, gilt als Fieber unbekannter Ursache (FUU).

Zu den potenziellen Ursachenkategorien ( siehe Tabelle: Einige häufige Ursachen von Fieber bei Kindern) gehören lokalisierte oder generalisierte Infektion, Erkrankung des Bindegewebes und Krebs. Sonstige spezifische Ursachen umfassen entzündliche Darmerkrankungen, Diabetes insipidus mit Dehydrierung und gestörte Thermoregulation. Pseudo-Fieber unbekannter Ursache ist wahrscheinlich viel häufiger als tatsächliches Fieber unbekannter Ursache, weil häufige, kleinere virale Erkrankungen überinterpretiert werden können. Trotz der zahlreichen möglichen Ursachen gilt Fieber unbekannter Ursache bei Kindern eher als eine seltene Manifestation einer häufigen Erkrankung als einer seltenen Erkrankung; Atemwegsinfektionen sind für fast die Hälfte der Fälle von mit Infektionen assoziiertem Fieber unbekannter Ursache verantwortlich.

Der Verlauf der aktuellen Krankheit sollte den Grad und die Dauer des Fiebers, die Messverfahren, ggf. die Dosis und die Häufigkeit der Gabe von Antipyretika dokumentieren. Zu den wichtigen Begleitsymptomen, die auf eine schwere Erkrankung hindeuten, gehören Appetitlosigkeit, Reizbarkeit, Lethargie und Veränderung des Schreimusters (z. B. Dauer und Art). Begleitsymptome, die auf die Ursache rückschließen können, sind Erbrechen, Durchfall (einschließlich Blut oder Schleim im Stuhl), Husten, Atembeschwerden, Begünstigung einer Extremität oder eines Gelenks, stark oder übel riechender Urin. Die Einnahme von Medikamenten sollte auf Anhaltspunkte für Arzneimittel-induziertes Fieber überprüft werden.

Faktoren, die eine Infektion begünstigen können, werden identifiziert. Bei Neugeborenen sind diese Faktoren Frühgeburt, verzögerter Blasensprung, mütterliches Fieber und positive pränatale Tests (in der Regel für Gruppe B Streptokokken-Infektionen, Cytomegalie-Infektionen oder gegenüber sexuell übertragbaren Krankheiten). Für alle Kinder gilt, dass prädisponierende Faktoren untersucht werden sollten, insbesondere sollte nach kürzlichen Expositionen gegenüber Infektionen (einschließlich Infektionen in der Familie, bei Betreuungspersonen und in der Schule oder Kindertagesstätte), inwändig getragenen Medizinprodukten wie Kathetern oder ventrikuloperitoneale Shunts, Operationen, Reise- und Umweltfaktoren (z. B. in endemischen Gebieten, Zecken, Mücken, Katzen, Bauernhoftieren oder Reptilien) sowie bekannten oder vermuteten Immundefekten gefragt werden.

Die Überprüfung der Organsysteme sollte Symptome erfassen, die auf mögliche Ursachen Rückschluss bieten. Dazu gehören: Schnupfen und geschwollene Nasenschleimhäute (virale Infektion der oberen Atemwege), Kopfschmerzen (Sinusitis, Lyme-Krankheit, Meningitis), Ohrenschmerzen oder Aufwachen in der Nacht mit Anzeichen von Unwohlsein (Otitis media), Husten oder Keuchen (Pneumonie, Bronchiolitis), Bauchschmerzen (Pneumonie, Streptokokken-Pharyngitis, Gastroenteritis, Harnwegsinfektion, Abdominalabszess), Rückenschmerzen (Pyelonephritis), Gelenkschwellung oder Rötung (Lyme-Krankheit, Osteomyelitis). Eine Vorgeschichte von wiederholten Infektionen (Immundefizienz) oder Symptome, die eine chronische Krankheit nahelegen wie z. B. schlechte Gewichtszunahme oder Gewichtsverlust (Tuberkulose, Krebs) wird dokumentiert. Bestimmte Symptome können dabei helfen, den Verdacht auf infektiöse Ursachen zu lenken. Dazu gehören u. a. Herzklopfen, Schwitzen und Hitze-Intoleranz (Hyperthyreose), wiederkehrende oder zyklische Symptome (rheumatoide oder entzündliche Krankheit oder Erbkrankheit).

In der Anamnese der Vorgeschichte sollten vorherige Episoden mit Fieber oder Infektionen notiert werden, ebenso wie bekannte Prädispositionen für Infektionen wie z. B. angeborene Herzfehler, Sichelzellenanämie, Krebs oder Immunschwäche. Auch nach einer Familiengeschichte mit einer Autoimmunerkrankung oder anderen erblichen Bedingungen (z. B. familiäre Dysautonomie, familiäres Mittelmeerfieber) muss gefragt werden. Bisherige Impfungen werden überprüft, um Patienten zu identifizieren, die an einer Krankheit leiden, die durch eine Impfung hätte vermieden werden können.

Die Vitalfunktionen werden unter besonderer Aufmerksamkeit für Anomalien in Temperatur und Atemfrequenz überprüft. Bei Kindern, die augenscheinlich in schlechtem Zustand sind, sollte auch der Blutdruck gemessen werden. Die Temperatur sollte bei Säuglingen rektal gemessen werden, um einen höheren Grad an Genauigkeit zu erreichen. Jedes Kind mit Husten, Tachypnoe oder erschwerter Atmung erfordert eine Pulsoxymetrie.

Das allgemeine Erscheinungsbild und die Reaktionen des Kindes auf die Untersuchung sind von Bedeutung. Ein fieberndes Kind, das auffallend gefügig oder willenlos erscheint, gibt größeren Anlass zur Sorge als eines, dass unkooperativ ist. Aber auch ein Säugling oder ein Kind, das reizbar und untröstlich ist, kann Anlass zur Sorge geben. Ein fieberndes Kind, das ziemlich krank wirkt, v. a. auch dann, wenn sich die Temperatur gesenkt hat, sollte Anlass zu großer Sorge und einer umfassenden Abklärung und anhaltender Beobachtung sein. Andererseits haben Kinder, die nach einer fiebersenkenden Behandlung wohler zu sein scheinen, nicht notwendigerweise eine gutartige Erkrankung.

Der Rest der physischen Untersuchung sollte nach den zugrunde liegenden Erkrankungen forschen ( siehe Tabelle: Untersuchung des febrilen Kindes).

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

• Alter < 1 Monate

• Lethargie, Lustlosigkeit oder toxisches Erscheinungsbild

• Atemnot

• Petechien oder Purpura

• Nicht zu beruhigen

Obwohl schwere Krankheiten nicht immer hohes Fieber verursachen und in vielen Fällen hohes Fieber durch virale Infektionen ausgelöst wird die von selber aufhören, weist eine Temperatur von ≥ 39° C bei Kindern < 36 Monaten auf ein erhöhtes Risiko einer schweren bakteriellen Infektion hin.

Andere Vitalzeichen sind auch signifikant. Hypotonie sollte die Besorgnis über Hypovolämie, Sepsis oder Myokarddysfunktion erhöhen. Tachykardie bei Abwesenheit von Hypotonie kann durch Fieber (Zunahme um 10 bis 20 Schläge/Minute pro Grad über Normaltemperatur) oder Hypovolämie verursacht werden. Eine erhöhte Atemfrequenz kann eine Antwort auf Fieber sein, auf einen Lungenursprung der Krankheit hinweisen oder die respiratorische Kompensation für metabolische Azidose sein.

Akutes Fieber ist in den meisten Fällen ansteckend und von diesen sind die meisten viral. Anamnese und körperliche Untersuchung reichn aus, um die Diagnose bei Kindern > 36 Monate zu stellen, die ansonsten gesund sind und kein toxisches Erscheinungsbild aufweisen. Typischerweise haben sie eine virale Erkrankung der Atemwege (kürlich Kontakt mit kranken Personen, laufende Nase, Keuchen oder Husten) oder eine gastrointestinale Erkrankung (kürzlich Kontakt mit kranken Personen, Durchfall und Erbrechen). Andere Befunde deuten auch auf andere spezifische Ursachen hin ( siehe Tabelle: Untersuchung des febrilen Kindes).

Bei Säuglingen und Kleinkindern, die < 36 Monate alt sind, besteht jedoch die Möglichkeit einer okkulten Bakteriämie. Darüberhinaus erfordert das häufige Ausbleiben von Fokalbefunden bei Neugeborenen und jungen Säuglingen mit schweren bakteriellen Infektionen einen anderen diagnostischen Ansatz. Die Beurteilung variiert je nach Altersgruppe. Folgende Kategorien haben sich bewährt: Neugeborene (≤ 28 Tage), Säuglinge (1–3 Monate) sowie Kleinkinder und Kinder (3–36 Monate). Unabhängig von den klinischen Befunden erfordert ein Neugeborenes mit Fieber einen sofortigen Krankenhausaufenthalt und Tests, um gefährliche Infektionen auszuschließen. Bei Säuglingen kann ein Krankenhausaufenthalt notwendig sein, je nach den Ergebnissen der Laboruntersuchungen und der Wahrscheinlichkeit, dass sie zur Kontrolle wieder vorbeigebracht werden.

Akut rezidivierendes oder periodisches Fieber und chronisches Fieber erfordern eine hohe Aufmerksamkeit für die vielen möglichen Ursachen. Allerdings können bestimmte Befunde die zugrunde liegende Störung nahelegen. Dazu gehören: Aphthe-Stomatitis, Pharyngitis und Adenitis (PFAPA-Syndrom); intermittierende Kopfschmerzen mit Schnupfen oder verstopften Nebenhöhlen (Sinusitis), Gewichtsverlust, Kontakt mit Erregern, Nachtschweiß (Tuberkulose), Gewichtsverlust oder geringe Gewichtszunahme, Herzklopfen und Schwitzen (Hyperthyreose) und Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit und Nachtschweiß (Krebs).

Tests sollten Alter und dem Erscheinungsbild des Kindes abhängig sein und davon, ob das Fieber akut oder chronisch ist.

Bei allen fiebernden Kindern < 1 Jahren muss die Leukozytenzahl (WBC) mit manuellem Differenzialblutbild bestimmt, Blut- und Urinkulturen abgenommen und der Urin analysiert werden. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass der Urin durch Katheterisierung und nicht extern abgenommen wird. Zudem wird der Liquor mit Kultur und angemessener Polymerase-Kettenreaktion-Testung bewertet (z. B. auf Herpes simplex, Enterovirus), wie es durch Risikofaktoren in der Anamnese indiziert ist. Zur Unterstützung der Risikobewertung können Entzündungsmarker (C-reaktives Protein, Procalcitonin oder beides) gemessen werden. Bei Neugeborenen mit Atemwegsmanifestationen wird eine Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt. Bei Neugeborenen mit Durchfall wird der Stuhl für eine Kultur oder einen enterischen PCR-Stuhltest eingeschickt.

Neugeborene werden ins Krankenhaus eingewiesen und erhalten eine empirische i.v. Antibiotikagabe gegen die häufigsten neonatalen Krankheitserreger (z. B. mit Ampicillin und Gentamicin oder Ampicillin und Cefotaxim); die Antibiotika werden so lange verabreicht, bis eine schwere bakterielle Infektion durch negative Blut-, Urin- und Liquorkulturen ausgeschlossen oder eine spezifische Diagnose gestellt wurde. Acyclovir sollte auch verabreicht werden, wenn das Neugeborene einen schlechten Eindruck macht, Schleimhautbläschen aufweist, bei der Mutter eine genitale Herpes-simplex-Virus-Infektion (HSV) vorliegt oder Krampfanfälle, Hypothermie, Leukopenie, Thrombozytopenie oder erhöhte Alanin-Aminotransferase (ALT) besteht; Aciclovir wird abgesetzt, wenn die Ergebnisse des Liquor-HSV-PCR-Tests und der Schleimhautbläschen-HSV-Kultur (falls durchgeführt) negativ sind.

Bei Kindern mit Fieber im Alter zwischen 1 und 3 Monaten ist ein anderer Ansatz erforderlich, der sich in den letzten Jahrzehnten entwickelt hat, da die Zahl der Kinder in dieser Altersgruppe, die eine potenziell schwere bakterielle Infektion aufweisen, durch die routinemäßige Immunisierung gegen H. influenzae Typ b und S. pneumoniae deutlich gesenkt werden konnte. Dennoch müssen die Ärzte wachsam bleiben, denn schwere bakterielle Infektionen sind zwar zurückgegangen, aber noch nicht verschwunden. Daher müssen Ärzte, die sich dafür entscheiden, das Kind ohne Behandlung zu beobachten oder unter elterlicher Beobachtung nach Hause zu schicken, eine größere Gewissheit über den risikoarmen Status des Kindes haben als bei einem Kind, das getestet, aufgenommen und behandelt wird.

Säuglinge in der Altersgruppe von 1 bis 3 Monate werden nach folgenden Kriterien unterschieden:

• Temperatur

• Klinisches Erscheinungsbild (schlecht oder gut aussehend, wie unten)

• Laborergebnisse

Fiebrige Kinder im Alter von 3 bis 36 Monaten, die bei der Untersuchung eine offensichtliche Fieberquelle haben und die nicht krank oder toxisch wirken, können auf der Grundlage dieser klinischen Diagnose behandelt werden. Kinder in dieser Altersgruppe, die einen kranken Eindruck machen, sollten umfassend auf schwere bakterielle Infektionen untersucht werden, wobei die Anzahl der Leukozyten und Kulturen von Blut, Urin und, bei Verdacht auf Meningitis, Liquor (CSF) untersucht werden sollten. Bei denjenigen mit Tachypnoe oder einer Leukozytenzahl > 20.000/mcl (> 20 x 10⁹/l) sollte eine Röntgenaufnahme des Thorax aufgenommen werden. Diese Kinder sollten eine parenterale Antibiotikatherapie (in der Regel mit Ceftriaxon) erhalten, die auf die wahrscheinlichen Erreger in dieser Altersgruppe (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, H. influenzae Typ B) abzielt, und in ein Krankenhaus eingewiesen werden, bis die Kuturergebnisse vorliegen.

Gesund aussehende Kinder in dieser Altersgruppe, die eine Temperatur von > 39° C und bei der Untersuchung keine erkennbare Quelle (Fieber ohne Ursache) haben und die nicht vollständig immunisiert sind, haben ein Risiko für okkulte Bakteriämie von bis zu 5% (entspricht dem Risiko, bevor der Pneumokokken- und H. influenzae-Konjugatimpfstoffe in Gebrauch kam). Diese Kinder sollten ein komplettes Blutbild mit Differential-, Blutkultur- und Urinanalyse sowie Urinkultur haben. Eine Röntgenaufnahme des Thorax wird aufgenommen, wenn die Leukozytenzahl ≥ 20.000/mcl (≥ 20 × 10⁹/l) ist. Kinder, die eine Leukozytenzahl von ≥ 15.000/mcl (≥ 15 × 10⁹/l) haben, sollten parenterale Antibiotika erhalten, bis die Ergebnisse der Blut- und Urinkultur vorliegen. Ceftriaxon (50 mg/kg i.m.) wird wegen seines breiten antimikrobiellen Spektrums und seiner verlängerten Wirkdauer bevorzugt. Kinder, die parenterale Antibiotika erhalten, sollten innerhalb von 24 Stunden eine Nachfolgeuntersuchung am Telefon oder per Gegenbesuch haben, wenn die vorläufigen Kulturergebnisse überprüft werden. Wenn die soziale Situation der Familie nahe legt, dass die Nachfolge innerhalb von 24 Stunden problematisch sein könnte, sollten die Säuglinge ins Krankenhaus eingeliefert werden. Kinder, die nicht mit Antibiotika behandelt werden, sollten zur Neubewertung gebracht werden, wenn sie nach 48 Stunden noch Fieber (≥ 38° C) haben (oder früher, wenn sie kranker werden oder wenn sich neue Symptome oder Zeichen entwickeln).

Gut aussehende Kinder dieser Altersgruppe mit einer Temperatur > 39° C und Fieber ohne erkennbare Ursache, die vollständig geimpft sind, haben ein Bakteriämierisiko von < 0,5%. Auf diesem risikoarmen Niveau sind die meisten Labortests und eine empirische Antibiotikatherapie weder indiziert oder kostengünstig. Da jedoch Harnwegsinfektion eine okkulte Infektionsquelle bei vollständig immunisierten Kindern in dieser Altersgruppe sein kann, sollten Mädchen < 24 Monaten, beschnittene Jungen < 6 Monaten und unbeschnittene Jungen < 12 Monaten eine Urinanalyse und Urinkultur (durch Katheterisierung erhalten, nicht durch einen externen Beutel) haben und entsprechend behandelt werden, wenn Harnwegsinfektion festgestellt wird. Für andere vollständig immunisierte Kinder wird die Urinprüfung nur durchgeführt, wenn sie Anzeichen oder Symptome von Harnwegsinfektion haben, eine Vorgeschichte von Harnwegsinfektion oder urogenitale Anomalien haben oder ihr Fieber > 48 Stunden gedauert hat.

Für alle Kinder werden die Bezugspersonen angewiesen, sofort zurückzukommen, wenn das Fieber höher wird, das Kind kranker aussieht oder sich neue Symptome oder Zeichen entwickeln.

Die Untersuchungen bei fiebernden Kindern > 36 Monate richten sich nach der Anamnese und den Untersuchungsbefunden. In dieser Altersgruppe ist die Reaktion eines Kindes auf schwere Krankheiten ausreichend entwickelt, um klinisch erkannt zu werden (z. B. ist Nackensteifigkeit eine zuverlässiger Befund für Hirnhautreizung), sodass empirische Tests (z. B. Screening der Leukozytenzahlen, Urin- und Blutkulturen) nicht indiziert sind.

Bei akutem rezidivierendem oder periodischem Fieber sollten Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren auf mögliche Ursachen basierend auf Erkenntnissen aus der Anamnese und der körperlichen Untersuchung abzielen. PFAPA Syndrom sollte bei kleinen Kindern, die periodisches hohes Fieber in Intervallen von etwa 3 bis 5 Wochen mit Aphthen, Pharyngitis und/oder Adenitis haben, in Erwägung gezogen werden. Zwischen den Episoden und auch während der Episoden wirken die Kinder gesund. Die Diagnose erfordert 6 Monate stereotypischer Episoden, negative Rachenabstriche während der Episoden und Ausschluss anderer Ursachen (z. B. bestimmte Virusinfektionen). Bei Patienten mit Fieberanfällen, Gelenkschmerzen, Hautläsionen, Mundgeschwüren und Durchfall sollten IgD-Spiegel gemessen werden, um nach dem Hyperimmunoglobulinämie-D-Syndrom (HIDS) zu suchen. Zu den Labormerkmalen von HIDS gehören erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) und Erythrozytensedimentationsrate sowie deutlich erhöhtes IgD (und oft IgA).

Gentests sind für familiäres Mittelmeerfieber, Tumornekrosefaktor-Rezeptor-assoziiertes periodisches Syndrom (TRAPS) und HIDS verfügbar.

1. 1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228

Von dem Abwischen des Körpers mit Isopropylalkohol sollte dringend abgeraten werden, da Alkohol durch die Haut absorbiert wird und zu Vergiftung führen kann. Es gibt zahlreiche Hausmittel, von harmlosen (z. B Zwiebeln oder Kartoffeln in die Strümpfe) bis hin zu sehr unangenehmen wie z. B. Prägen und Schröpfen.

1. 1. Sheehan WJ, Mauger DT, Paul IM, et al: Acetaminophen versus ibuprofen in young children with mild persistent asthma. N Engl J Med 375(7):619–630, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1515990