Harnwegsinfektionen bei Kindern

Harnwegsinfektionen bei Kindern sind ein Hinweis auf mögliche angeborene Harnwegsanomalien oder andere Anomalien (z. B. Obstruktion, neurogene Blase, Harnleiterduplikation); diese Anomalien führen besonders wahrscheinlich zu wiederkehrenden Infektionen, wenn ein vesikoureteraler Reflux vorliegt (VUR). Ungefähr 20–30% der Säuglinge und Kinder im alter von 12 bis 36 Monaten mit einer Harnwegsinfektion haben einen VUR. Je jünger das Kind beim ersten Harnwegsinfektion ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für einen VUR. Der VUR wird nach Schweregrad unterteilt (siehe Tabelle Grade des vesikoureteralen Reflux *).

Wiederkehrende Harnwegsinfektion ist eindeutig mit VUR verbunden, vor allem VUR der höheren Klassen. Dieser Verbindung ist wahrscheinlich durch zwei Faktoren bedingt — VUR prädisponiert für Infektion und rezidivierende Infektionen können VUR verschlechtern. Der relative Beitrag der einzelnen Faktoren bei Kindern mit rezidivierender Harnwegsinfektion ist unklar. Kinder mit einem ernsteren Reflux können ein höheres Risiko besitzen, Bluthochdruck und Nierenversagen (verursacht durch dauernde Infekte und eine chronische Pyelonephritis) zu entwickeln. Der Beweis hierfür ist allerdings nicht definitiv (siehe Behandlung von VUR).

Viele Erreger können in einem anatomisch fehlgebildeten Harntrakt Harnwegsinfektionen verursachen.

Bei relativ normalen Harnwegen sind die häufigsten Erreger

• Stämme von Escherichia coli mit spezifischen Adhäsionsfaktoren für das Übergangsepithel der Blase und der Ureteren

E. coli sind für > 85 bis 90% aller HWI in allen pädiatrischen Altersgruppen verantwortlich (2).

Die verbleibenden Ursachen sind andere gramnegative Enterobakterien, insbesondere Klebsiella, Proteus mirabilis, und Pseudomonas aeruginosa. Enterokokken und Koagulase-negative Staphylokokken (z. B. Staphylococcus saprophyticus) sind die häufigsten grampositiven Organismen im Harntrakt. Organismen wie Staphylococcus aureus und P. aeruginosa sind häufiger mit Infektionen bei Kindern mit CAKUT assoziiert.

Kaum einmal sind Pilze und Mykobakterien die Ursache, und treten bei immunsupprimierten Patienten auf.

Die Adenoviren verursachen selten eine HWI, und wenn, dann ist die Erkrankung meistens eine hämorrhagische Zystitis, unter immungeschwächten Wirten.

1. 1. Hellström A, Hanson E, Hansson S, et al: Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection. Arch Dis Child 66(2):232-234, 1991. doi: 10.1136/adc.66.2.232

2. 2. Tullus K, Shaikh N: Urinary tract infections in children. Lancet 395(10237):1659-1668, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30676-0

Eine zuverlässige Diagnose der Infektion der Harnwege erfordert die Anwesenheit von Pyurie bei der Urinalyse und positive Bakterienkultur in ordnungsgemäß gesammeltem Urin, bevor ein antimikrobielles Medikament gegeben wird (1). Die Diagnose einer wahrscheinlichen Harnwegsinfektion kann durch die Anwesenheit von pyuria auf Harnanalyse durchgeführt werden, während die Kulturergebnisse anhängig sind. Die meisten Ärzte erhalten den Urin bei Säuglingen und Kleinkindern durch eine transurethrale Katheterisierung. Die suprapubische Punktion bleibt Jungen mit mäßiger bis schwerer Phimose vorbehalten. Für beide Techniken benötigt man klinische Erfahrung. Verglichen mit der suprapubischen Aspiration ist die Katheterisierung weniger invasiv, etwas sicherer und hat eine Sensitivität von 95% und eine Spezifität von 99%. Proben aus Urinbeuteln sind nicht zuverlässig und sollten für die Diagnose nicht herangezogen werden.

Ergebnisse der Urinkultur werden basieredn auf Koloniezahlen interpretiert. Wird der Urin durch Katheterisierung gewonnen, wird eine Harnwegsinfektion (HWI) in der Regel durch eine Koloniezahl von ≥ 1× 10⁴ Kolonien/ml (siehe auch Wie katheterisiert man die Blase bei einem weiblichen Kind und Wie katheterisiert man die Blase bei einem männlichen Kind). Wird der Urin durch suprapubische Aspiration gewonnen, liegt bei einer Koloniezahl von 1 × 10³ Kolonien/ml eine Harnwegsinfektion vor (siehe auch Suprapubische Aspiration der Blase bei einem Kind). Bei sauber gewonnenem Mittelstrahlurin gilt eine Bakteriurie als signifikant, wenn ein einzelner pathogener Keim (nicht die Gesamtzahl der gemischten Flora) mit ≥ 1 × 10⁵ Kolonien/ml vorkommt. Doch gelegentlich können symptomatische Kinder trotz niedriger Keimzahlen in der Urinkultur eine Harnwegsinfektion haben.

Der Urin sollte mit einer Urinanalyse untersucht und so bald wie möglich eine Kultur angelegt werden oder er sollte bei 4° C aufbewahrt werden, wenn sich die Untersuchung um mehr als 10 Minuten verzögert. Manchmal kann eine Harnwegsinfektion vorliegen, obwohl die Keimzahl kleiner ist als in den oben beschriebenen Richtlinien. Gründe können hierfür eine antibiotische Behandlung, ein verdünnter Urin (spez. Dichte < 1,003) oder eine Obstruktion sein. Sterile Kulturen schließen eine Harnwegsinfektion im Allgemeinen aus, außer das Kind erhält Antibiotika oder der Urin wurde mit einem Hautdesinfektionsmittel verunreinigt.

Die mikroskopische Untersuchung des Urins ist sehr hilfreich, aber nicht zwingend erforderlich. Pyurie (definiert als > 5 Leukozyten/Hauptgesichtsfeld in zentrifugiertem oder gesponnenen Urinsediment) ist zu etwa 96% sensitiv für Harnwegsinfektionen (HWI) und zu 91% spezifisch. Derzeit verwenden viele Labors automatisierte Instrumente, die eine Pyurie im Leukozyten-/Hochleistungsfeld unter Verwendung von nicht gesponnenem Urin melden, was den Zählungen auf der Grundlage von mikroskopisch untersuchtem, zentrifugiertem Urin nahe kommt. Eine Leukozytenanzahl > 10/mcl (0,01 × 10⁹/l) in einem nicht zentrifugierten Urin hat eine höhere Sensitivität von 90%. Diese Untersuchung wird in vielen Laboratorien aber nicht durchgeführt. Das Vorhandensein von Bakterien bei Urinalysis von gesponnenen oder nicht versponnenem frischem Urin ist etwa 80 bis 90% empfindlich, aber nur 66% spezifisch; Gramfärbung des Urins, um die Anwesenheit von Bakterien zu erkennen, ist etwa 80% sensitiv und 80% spezifisch.

Normalerweise werden Urinteststreifen (Urinstix) zum Nachweis von gram-negativen Bakterien (Nitrittest) oder Leukozyten (Leukozyten-Esterase-Test) benutzt. Sind beide positiv, entspricht dies einer Sensitivität für Harnwegsinfektion von 93 bis 97% und die Genauigkeit liegt bei 72 bis 93%. Die Empfindlichkeit ist geringer für jeden einzelnen Test, vor allem für den Nitrit-Test (ca. 50% Sensitivität), da es mehrere Stunden dauern kann bis der bakterielle Stoffwechsel Nitrite produziert, und häufige Miktion bei Kindern kann eine Nitrit-Erkennung ausschließen. Die Spezifität des Nitrattests ist sehr hoch (ungefähr 98%), und man kann mit einem positiven Ergebnis bei einer frisch gewonnenen Probe auf eine Harnwegsinfektion schließen. Empfindlichkeit des Leukozytenesterasetests beträgt 83 bis 96% und die Spezifität beträgt 78 bis 90%.

In einer kürzlich durchgeführten Multicenter-Analyse von Säuglingen mit Fieber war die Gesamtheit der Urinanalyse-Befunde von Pyurie, positiver Leukozytenesterase oder das Vorhandensein von Nitriten zu 94% sensitiv und 91% spezifisch für Harnwegsinfektionen; in der Studienpopulation ergab dies einen positiven prädiktiven Wert von 43% und einen negativen prädiktiven Wert von 100% (2).

Die Unterscheidung zwischen unteren und oberen Harnwegsinfekten kann schwierig sein. Hohes Fieber, Schmerzen am Costovertebralwinkel und eine ausgeprägte Pyurie mit Zylindern weisen auf eine Pyelonephritis hin; ein erhöhter C-reaktiver Proteinspiegel oder Procalcitoninspiegel ist ebenfalls tendenziell mit einer Pyelonephritis verbunden. Viele Kinder entwickeln jedoch eine oberen Harnwegsinfektion ohne diese Symptome und Befunde. Untersuchungen zur Unterscheidung zwischen einer Infektion der unteren und einer Infektion der oberen Harnwege erübrigen sich, da sich die Behandlung deswegen nicht ändert.

Blutbild und Entzündungsparameter (z. B. Erythrozytensedimentationsrate, CRP) können helfen, eine Infektion bei grenzwertigen Urinbefunden zu diagnostizieren.

Manche Experten bestimmen den Harnstoff und das Creatinin schon bei der ersten Harnwegsinfektion.

Blutkulturen sind bei Säuglingen mit HWI und bei Kindern > 1–2 Jahren, die septisch erscheinen, angemessen.

Viele relevante renale oder urologische Fehlbildungen werden heute in utero durch den pränatalen Routineultraschall entdeckt, aber ein unauffälliger Befund schließt die Möglichkeit einer anatomischen Anomalie nicht aus. Somit erfolgt typischerweise ein Nieren- und Blasen-Ultraschall bei Kindern < 3 Jahren nach ihrer ersten fiebrigen Harnwegsinfektion (3). Einige Ärzte führen Bildgebung bei Kindern bis 7 Jahre alt oder älter durch.

Eine Ultraschalluntersuchung der Nieren und Blase hilft beim Ausschluss von Obstruktion, Hydronephrose und CAKUT bei Kindern mit fiebriger Harnwegsinfektion und wird in der Regel innerhalb einer Woche nach der Diagnose einer Harnwegsinfektion bei Säuglingen durchgeführt. Eine Sonographie erfolgt innerhalb von 48 Stunden, wenn Kinder nicht schnell auf antimikrobielle Mittel reagieren oder, wenn ihre Krankheit ungewöhnlich schwer verläuft. Jenseits der Kindheit kann Sonografie in den wenigen Wochen nach der Harnwegsinfektion Diagnose erfolgen.

Miktionszystourethrografie (VCUG) und Radionuklid-Zystographie (RNC) sind besser als Sonografie zur Erkennung von VUR und anatomischen Anomalien und wurden zuvor für die meisten Kinder nach einer ersten Infektion der Harnwege empfohlen. Allerdings beinhalten VCUG und RNC beide den Einsatz von Strahlung und sind unbequemer als Sonografie. Auch erfährt die Rolle, die VUR bei der Entwicklung chronischer Nierenerkrankung spielt, eine Neubewertung, sodass die sofortige Diagnose von VUR weniger dringlich wird. So wird VCUG nicht mehr routinemäßig nach der ersten Harnwegsinfektion bei Kindern empfohlen, vor allem, wenn die Sonografie normal ist und wenn Kinder schnell auf eine Antibiotika-Therapie reagieren. Ein MZU ist Kindern vorbehalten mit Folgendem:

• Ultraschallanomalien (z. B. Vernarbungen, signifikante Hydronephrose, CAKUT, Anzeichen einer obstruktiven Uropathie oder Hinweise auf einen VUR)

• Komplexe Harnwegsinfektion (d. h. anhaltend hohes Fieber, andere Organismus als E. coli)

• Wiederkehrende fiebrige HWI

Wenn ein MZU durchgeführt werden muss, geschieht dies zum frühestmöglichen Zeitpunkt nach einer klinischen Besserung, am besten am Ende der Therapie durchzuführen, wenn die Blase sich wieder kontrahiert hat und der Urin steril ist. Können diese Aufnahmen nicht bis zum Ende der Therapie erstellt werden, sollten Kinder so lange eine Prophylaxe erhalten, bis ein VUR ausgeschlossen wurde.

Radionuklid-Scan wird nun verwendet, um vor allem Hinweise auf Vernarbung der Nieren zu erkennen. Sie wird mittels Technetium-99m-markierter Dimercaptobernsteinsäure (DMSA) durchgeführt, die Bilder des renalen Parenchyms erzeugt. Das DMSA-Scanning ist keine Routineuntersuchung, kann aber durchgeführt werden, wenn bei Kindern Risikofaktoren wie abnormale Ultraschallergebnisse, hohes Fieber und andere Organismen als E. coli oder wiederkehrende fiebrige Harnwegsinfektionen vorliegen (1, 3).

1. 1. Tullus K, Shaikh N: Urinary tract infections in children. Lancet 395(10237):1659-1668, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30676-0

2. 2. Tzimenatos L, Mahajan P, Dayan PS, et al: Accuracy of the urinalysis for urinary tract infections in febrile infants 60 days and younger. Pediatrics 141(2):e20173068, 2018. doi: 10.1542/peds.2017-3068

3. 3. Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children. Pediatrics 147:e2020012138, 2021. doi: 10.1542/peds.2020-012138

Man hat lange angenommen, dass durch eine Antibiotikaprophylaxe das erneute Auftreten von Harnwegsinfektionen reduziert und ein Nierenschaden verhindert wird und dass diese nach der ersten oder zweiten fiebrigen Harnwegsinfektion bei Kindern mit VUR begonnen werden soll. Allerdings basierte diese Schlussfolgerung nicht auf langfristige, placebo-kontrollierte Studien (wichtig, weil beobachtet wurde, dass VUR häufig mit der Zeit nachlässt, wenn die Kinder älter werden). Eine große, kontrollierte Studie "the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) (2) zeigte, dass eine Antibiotika-Prophylaxe mit SMX-TMP Harnwegsinfektion- Rezidive im Vergleich zu Placebo um 50% reduziert (von etwa 25% auf 13%), aber zeigte keinen Unterschied bzgl. der Rate der renalen Vernarbungen nach 2 Jahren (8% in jeder Gruppe). Auch die Kinder in der RIVUR-Studie, die während der Einnahme von prophylaktischen Antibiotika eine Harnwegsinfektion (HWI) entwickelten, hatten ein höheres Risiko, mit resistenten Organismen infiziert zu werden, aber diese Wahrscheinlichkeit nahm mit der Zeit ab. Zusätzliche Studien könnten zeigen, dass eine Antibiotikaprophylaxe zwar einen gewissen Nierenschutz bietet, jedoch mit dem Risiko von mehr antibiotikaresistenten Infektionen. Daher bleibt die optimale Strategie noch etwas ungewiss. Die Prophylaxe scheint bei Kindern mit VUR und Darm-Blasen-Dysfunktion und vielleicht auch bei Kindern mit dem höchsten Narbenrisiko (z. B. bei Kindern mit wiederkehrenden fiebrigen Harnwegsinfekten) von größtem Nutzen zu sein.

Bei Kindern mit VUR Grad IV oder V wird in der Regel eine offene Reparatur oder eine endoskopische Injektion von polymeren Füllstoffen empfohlen, oft zusammen mit einer Antibiotikaprophylaxe, bis die Reparatur abgeschlossen ist. Für Kinder mit geringeren Graden von VUR ist weitere Forschung erforderlich. Da Nierenkomplikationen nach nur einer oder zwei Harnwegsinfektionen sehr unwahrscheinlich sind, könnte eine akzeptable Strategie darin bestehen, Kinder engmaschig auf Harnwegsinfektionen zu überwachen, sie zu behandeln, wenn sie auftreten, und dann die antimikrobielle Prophylaxe bei Kindern mit wiederkehrenden Infektionen zu überdenken (insbesondere bei Kindern mit wiederkehrenden fiebrigen Harnwegsinfektionen, schwerem VUR oder Darm- oder Blasenfunktionsstörungen).

Zu den Medikamenten, die üblicherweise zur Prophylaxe verwendet werden, gehören, wenn eine Prophylaxe gewünscht wird, Nitrofurantoin oder SMX-TMP einmal täglich (3), in der Regel vor dem Schlafengehen verabreicht.

1. 1. Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children. Pediatrics 147:e2020012138, 2021. doi: 10.1542/peds.2020-012138

2. 2. The RIVUR Trial Investigators: Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. NEJM 370:2367–2376, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1401811

3. 3. Nelson CP, Hoberman A, Shaikh N, et al: Antimicrobial resistance and urinary tract infection recurrence. Pediatrics 137(4):e20152490, 2016. doi: 10.1542/peds.2015-2490