Influenza ist eine virale Infektion der Atemwege, die zu Fieber, Schnupfen, Husten, Kopfschmerzen und Krankheitsgefühl führt. Während saisonaler Epidemien kann es zu Todesfällen kommen, insbesondere unter Hochrisikopatienten (z. B. Menschen innerhalb geschlossener Einrichtungen, mit hohem oder niedrigem Lebensalter, mit Herzkreislaufinsuffizienz oder in der späten Schwangerschaft); während Pandemien können selbst gesunde, junge Patienten sterben. Die Diagnose wird meist klinisch gestellt und richtet sich nach lokalen epidemiologischen Mustern. Eine antivirale Behandlung verkürzt die Krankheitsdauer um etwa einen Tag und sollte insbesondere bei Hochrisikopatienten oder schwer erkrankten Patienten in Betracht gezogen werden. Der Influenza-Impfstoff sollte jährlich allen in Frage kommenden Patienten verabreicht werden, bei denen keine Kontraindikation vorliegt.
Der Begriff Influenza bezieht sich auf Krankheiten, die durch Influenzaviren hervorgerufen werden, er wird jedoch auch häufig und nicht korrekt zur Bezeichnung von Krankheiten verwendet, die ähnlich verlaufen und durch andere virale respiratorische Erreger hervorgerufen werden. Influenzaviren werden anhand ihrer Nukleo- und Matrixproteine in die Typen A, B und C eingeteilt. Eine Infektion mit dem Influenza-C-Virus führt nicht zu einer typischen Influenzakrankheit und wird hier nicht diskutiert.
Influenza-Antigene
Hämagglutinin (H) ist ein Glykoprotein auf der Influenzavirusoberfläche, das die Anbindung des Virus an zelluläre Sialinsäurerezeptoren und die Fusion mit der Wirtszellmembran erlaubt. Neuraminidase (NA) ist ein weiteres Oberflächenprotein, das Sialinsäure enzymatisch abbaut, wodurch die Freisetzung der fertigen Viren von der infizierten Wirtszelle ermöglicht wird. Es gibt 18 H-Typen und 11 NA-Typen, was 198 mögliche Kombinationen bedeutet, aber nur wenige sind humane Pathogene.
Ein Antigendrift bezieht sich auf relativ kleine progressive Mutationen in vorbestehenden Kombinationen von H- und NA-Antigenen, die zu der häufigen Entstehung neuer viraler Stämme führen. Diese neuen Stämme können jahreszeitlich bedingte Epidemien verursachen, weil der Schutz durch Antikörper, die gegen den früheren Stamm gebildet wurden, reduziert ist.
Ein Antigenshift bezieht sich auf die relativ seltene Entwicklung neuer Kombinationen von H- und/oder NA-Antigenen, die aus der Neusortierung von Untereinheiten des viralen Genoms resultieren. Pandemien können aus Antigenshifts resultieren, da die Antikörper gegen andere Stämme (resultierend aus Impfung oder natürlicher Infektion) wenig oder gar keinen Schutz vor dem neuen Stamm bieten.
Epidemiologie der Influenza
Influenza verursacht in gemäßigten Klimazonen jährlich im Herbst und Winter eine weit verbreitete sporadische Krankheit (jahreszeitlich bedingte Epidemien).
Saisonale Epidemien werden durch Influenza-A- und -B-Viren verursacht. Die meisten saisonalen Influenza-Epidemien werden seit 1968 durch H3N2 (ein Influenza-A-Virus) verursacht. Influenza-B-Viren können leichtere Krankheiten verursachen, verursachen aber oft Epidemien mit mittleren oder schweren Krankheiten, entweder als vorherrschendes zirkulierendes Virus oder zusammen mit der Influenza A.
Die meisten Influenzaepidemien werden durch einen vorherrschenden Serotyp verursacht, aber verschiedene Influenzaviren können sequenziell an einer Lokalisation oder simultan auftreten, wobei ein Virus an einer Stelle dominieren kann und ein anderes an einer anderen Stelle.
Ein wöchentlicher Überwachungsbericht über die saisonale Influenza in den USA ist bei den Centers for Disease Control and Prevention's FluView erhältlich.
Pandemien sind viel seltener. Es gab 6 große Grippepandemien, die in der Regel nach dem vermuteten Ursprungsort benannt sind:
1889: Russische Grippe (H2N2)
1900: Alte Hong-Kong-Grippe (H3N8)
1918: Spanische Grippe (H1N1)
1957: Asiatische Grippe (H2N2)
1968: Hong-Kong-Grippe (H3N2)
2009: Schweinegrippe (Influenza A [H1N1] pdm09)
Im Zeitraum 2009–2010 kam es zu einer H1N1-Grippepandemie – das Virus breitete sich in über 70 Ländern und in den gesamten Vereinigten Staaten aus (1). Die Mehrheit der Todesfälle traten in Mexiko auf. Das Virus wurde ursprünglich als Schweinegrippevirus bezeichnet, aber es ist eine Kombination von Schweine-, Vogel- und menschlichen Influenzaviren. Die Infektion wird nicht durch den Verzehr von Schweinefleisch erworben und auch nur sehr selten durch Kontakt mit infizierten Schweinen. Anschließend wurde der Virusname zu Influenza A (H1N1)pdm09 standardisiert, um die Pandemie zu bezeichnen und das Virus von jahreszeitlich bedingten H1N1-Stämmen und dem H1N1-Stamm der Pandemie von 1918 zu unterscheiden. Seit 2009 zirkuliert Influenza A(H1N1)pdm09 als saisonale Influenza.
IInfluenzaviren können sich verbreiten durch
Tröpfchen in der Luft
Kontakt von Mensch zu Mensch.
Kontakt mit kontaminierten Dingen
Der wichtigste Mechanismus scheint die aerogene Übertragung zu sein.
Hochrisikogruppen
Bestimmte Patienten besitzen ein hohes Risiko für Komplikationen bei Influenza:
Kinder < 5 Jahre; Kinder < 2 Jahre haben ein besonders hohes Risiko
Erwachsene > 65 Jahre
Menschen mit chronischen Erkrankungen (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus, Leber- oder Niereninsuffizienz, Hämoglobinopathien, Immundefizienz)
Frauen im 2. oder 3. Trimester der Schwangerschaft
Patienten mit fehlenden Schutzreflexen oder Erkrankungen, die denSekretverhalt fördern (z. B. kognitive Dysfunktion, neuromuskuläre Erkrankungen, Schlaganfall, Anfallsleiden).
Patienten ≤ 18 Jahre, die Aspirin einnehmen (weil dies das Risiko des Reye-Syndroms erhöht)
Die bei diesen Patientengruppen erhöhte Morbidität und Mortalität kann durch eine Exazerbation der Grundkrankheit, ein akutes Atemnotsyndrom, eine primäre Influenzapneumonie oder sekundäre bakterielle Pneumonien bedingt sein.
Epidemiologische Referenz
1. Sullivan SJ, Jacobson RM, Dowdle WR, Poland GA: 2009 H1N1 influenza. Mayo Clin Proc. 2010;85(1):64-76. doi:10.4065/mcp.2009.0588
Symptome und Anzeichen von Influenza
Die Inkubationszeit der Influenza reicht von 1–4 Tagen und beträgt durchschnittlich 48 Stunden. In leichten Fällen ähneln viele Symptome denen eines grippalen Infekts (z. B. Halsschmerzen, Rhinorrhö); eine leichte Konjunktivitis kann auch auftreten.
Eine typische Influenza bei Erwachsenen ist gekennzeichnet durch einen plötzlichen Beginn mit Schüttelfrost, Fieber, Entkräftung, Husten und generalisierten Schmerzen (insbesondere im Rückenbereich und in den Beinen). Es kommt zu heftigen Kopfschmerzen, oft mit Photophobie und retrobulbären Schmerzen. Respiratorische Symptome können zu Beginn noch leicht sein, mit „kratzigen“ Halsschmerzen, retrosternalem Brennen, unproduktivem Husten und gelegentlich Schnupfen. Im späteren Verlauf überwiegen die Symptome einer tiefen Atemwegsinfektion; der Husten kann persistieren, rau und produktiv sein.
Gastrointestinale Symptome können auftreten und scheinen mit dem pandemischen H1N1-Stamm von 2009 häufiger aufzutreten (1). Kinder können intensive Übelkeit, Erbrechen oder Bauchschmerzen, Säuglinge ein sepsisartiges Syndrom aufweisen.
Nach 2–3 Tagen bilden sich die akuten Beschwerden wieder rasch zurück, obwohl das Fieber bis zu 5 Tagen weiterbestehen kann. Husten, Schwächegefühl, Schwitzen und Ermüdung können über mehrere Tage, gelegentlich auch Wochen persistieren.
Komplikationen
Bei progredientem Husten, blutigem Sputum, Dyspnoe und Rasselgeräuschen besteht der Verdacht auf eine Pneumonie. Persistierendes oder rezidivierendes Fieber und Husten nach der primären Erkrankung, weisen auf eine sekundäre bakterielle Pneumonie hin.
Enzephalitis, Myokarditis und Myoglobinurie, manchmal mit Nierenversagen, entwickeln sich selten nach Influenza-A- oder -B-Infektion. Das Reye-Syndrom — charakterisiert durch eine Enzephalopathie, Fettleber, Anstieg der Leberenzyme, Anstieg von Ammoniak oder beidem, Hypoglykämie und Lipidämie — tritt oft während Influenza-B-Epidemien auf, insbesondere bei Kindern nach Einnahme von Acetylsalicylsäure.
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Cao B, Li XW, Mao Y, et al. Clinical features of the initial cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in China. N Engl J Med. 2009;361(26):2507-2517. doi:10.1056/NEJMoa0906612
Diagnose der Influenza
Anamnese und körperliche Untersuchung
Manchmal schnelle Antigen- oder Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kette (RT-PCR) -Tests
Pulsoxymetrie und Röntgenthorax bei Patienten mit schweren Symptomen der Atemwege
Die Diagnose der Influenza wird bei Patienten mit einem typischen klinischen Bild meist klinisch gestellt, wenn ein gehäuftes Vorkommen von Influenza in der Region bekannt ist.
Obwohl viele molekulare und Antigen-Schnelltests verfügbar sind und die meisten eine gute Spezifität haben, ihre Sensitivität variiert stark und sie tragen in der Regel wenig zum Patientenmanagement bei. (Siehe Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Overview of Influenza Testing Methods). Diagnostische Tests sollten durchgeführt werden, wenn die Ergebnisse die klinische Entscheidungsfindung beeinflussen.
Tests mittels Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) sind sensitiv und spezifisch und können die verschiedenen Influenza-Typen und -Subtypen unterscheiden. Wenn dieser Test schnell verfügbar ist, können die Ergebnisse zur Auswahl einer geeigneten antiviralen Therapie verwendet werden. Dies sollte auch bei Verdacht auf Influenza bei Patienten im Krankenhaus erfolgen, da in der Regel eine antivirale Behandlung angezeigt ist (1). Diese Tests können auch die unnötige Verwendung antibakterieller Wirkstoffe verhindern, und die Identifizierung des spezifischen Influenzavirus kann für die Infektionskontrolle wichtig sein. Diese Tests sind auch nützlich, um zu bestimmen, ob Ausbrüche von Atemwegserkrankungen durch Influenza hervorgerufen wurden.
Eine Zellkultur von Nasen-Rachen-Abstrichen oder Aspiraten dauert mehrere Tage und hilft nicht, Entscheidungen über die Behandlung des Patienten zu treffen.
Wenn Patienten untere Atemwegssymptome zeigen (z. B. Dyspnoe, Rasselgeräusche, die bei einer Untersuchung der Lunge festgestellt werden), sollten eine Pulsoxymetrie und eine Röntgenaufnahme des Thorax erfolgen, um eine Lungenentzündung zu erkennen. Eine primäre Influenzapneumonie manifestiert sich mit fokalen oder diffusen interstitiellen Infiltraten oder als akutes Atemnotsyndrom (ARDS). Eine sekundäre bakterielle Pneumonie manifestiert sich eher als Lobär- oder Segmentpneumonie.
Diagnosehinweis
1. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, et al: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza [published correction appears in Clin Infect Dis. 2019 May 2;68(10):1790]. Clin Infect Dis. 2019;68(6):e1-e47. doi:10.1093/cid/ciy866
Behandlung der Influenza
Symptomatische Therapie
Manchmal antivirale Medikamente
Die Behandlung der meisten Influenzapatienten erfolgt symptomatisch; sie umfasst Ruhe, Flüssigkeitszufuhr und Antipyretika nach Bedarf, wobei Aspirin bei Patienten ≤ 18 Jahren vermieden wird (wegen des Risikos des Reye-Syndroms). Komplizierende bakterielle Infektionen erfordern adäquate Antibiotika.
Medikamente gegen Influenza
Antivirale Medikamente, die innerhalb von 1–2 Tagen nach Einsetzen der Symptome gegeben werden, verringern die Dauer des Fiebers, die Schwere der Symptome und die Zeit, um zu normalen Aktivitäten zurückzukehren. Eine Behandlung mit antiviralen Medikamenten wird für schwer erkrankte Patienten und Hochrisikopatienten (einschließlich aller hospitalisierten Patienten) empfohlen, die Influenza-ähnliche Symptome entwickeln. Diese Empfehlung basiert auf Daten, die darauf hindeuten, dass eine frühzeitige Behandlung Komplikationen bei diesen Patienten verhindern kann.
Zu den Medikamenten gegen Influenza gehören die folgenden (siehe CDC: Antivirale Medikamente gegen Grippe: Zusammenfassung für Ärzte):
Oseltamivir, Zanamivir und Peramivir (Neuraminidaseinhibitoren)
Baloxavir Marboxil (Endonuclease-Inhibitor)
Neuraminidaseinhibitoren stören die Freisetzung von Influenzaviren aus infizierten Zellen und stoppen damit die Verbreitung der Infektion.
Der Endonuklease-Inhibitor Baloxavir Marboxil greift in die virale Replikation ein, indem er die virale RNA-Transkription blockiert. Er ist gegen Influenza A und B wirksam und kann eine wichtige neue Behandlungsoption sein, falls sich eine Resistenz gegen Neuraminidase-Hemmer entwickelt.
Zanamivir wird durch einen Inhalator verabreicht; es kann bei Erwachsenen und Kindern ≥ 7 Jahren angewendet werden. Zanamivir verursacht manchmal Bronchospasmus und sollte nicht bei Patienten mit reaktiven Atemwegserkrankung verordnet werden; manche Menschwen können kein Inhalationsgerät verwenden.
Oseltamivir wird Patienten > 12 Jahren verabreicht; niedrigere Dosen können bei Kindern im Alter von 2 Wochen angewendet werden. Oseltamivir kann gelegentlich zu Übelkeit und Erbrechen führen. Bei Kindern kann Oseltamivir die Inzidenz einer Otitis media reduzieren, es liegen jedoch keine eindeutigen Daten vor, ob die Therapie einer Influenza Komplikationen verhindert.
Peramivir wird als Einzeldosis verabreicht und kann bei Patienten > 6 Monate angewendet werden, die keine oralen oder inhalativen Medikamente vertragen. Die Studien zur Anwendung bei Influenza B sind begrenzt.
Baloxavir Marboxil wird als orale Einzeldosis an Patienten ≥ 5 Jahren mit unkomplizierter Influenza verabreicht, die seit ≤ 48 Stunden symptomatisch waren und ansonsten gesund sind oder ein mit hohes Risiko für die Entwicklung von Komplikationen haben (1, 2).
Adamantanes (Amantadin und Rimantadin) wurden zuvor verwendet. Gegenwärtig sind jedoch mehr als 99% der zirkulierenden Influenzaviren gegen Adamantane resistent. Daher werden diese Medikamente derzeit nicht zur Behandlung empfohlen. Adamantane blockieren den M2-Ionenkanal und beeinträchtigen damit das virale "Uncoating" innerhalb der Zelle. Sie sind nur wirksam gegen Influenza-A-Viren (Influenza B-Viren fehlt das M2-Protein).
Literatur zur Behandlung
1. Hayden FG, Sugaya N, Hirotsu N, et al: Baloxavir marboxil for uncomplicated influenza in adults and adolescents. N Engl J Med 379:913-923, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1716197
2. Ison MG, Portsmouth S, Yoshida Y, et al: Early treatment with baloxavir marboxil in high-risk adolescent and adult outpatients with uncomplicated influenza (CAPSTONE-2): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Infect Dis 20(10):1204-1214, 2020. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30004-9. Epub 2020 Jun 8. PMID: 32526195.
Prognose für Influenza
Die meisten Patienten erholen sich wieder vollständig, obwohl eine vollständige Genesung oft 1–2 Wochen dauern kann. Allerdings sind Influenza und influenzaähnliche Lungenentzündung wichtige Ursachen für Morbidität oder Mortalität bei Patienten mit hohem Risiko. Eine sofortige antivirale Therapie bei diesen Patienten kann die Inzidenz von unteren Atemwegserkrankungen und Krankenhausaufenthalte reduzieren. Eine adäquate antibakterielle Therapie reduziert die Mortalitätsrate aufgrund sekundärer bakterieller Pneumonien.
Insgesamt ist die Todesfallrate niedrig (z. B. < 1%), aber aufgrund der hohen Inzidenz von Krankheiten kann die Gesamtzahl der Todesfälle signifikant sein. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) schätzt, dass in den USA von 2010 bis 2023 Krankenhausaufenthalte aufgrund saisonaler Influenza zwischen 100.000 und 710.000 jährlich und Todesfälle zwischen 4.900 und 51.000 jährlich lagen (1). Die Raten von Krankenhausaufenthalten und Todesfällen sind bei Patienten > 65 Jahren am höchsten. Während typischer saisonaler Grippeepidemien sind schätzungsweise 80% der Todesfälle bei Patienten > 65 Jahren zu verzeichnen. In den ersten 12 Monaten der H1N1-Pandemie 2009 waren jedoch schätzungsweise 80% der H1N1-bedingten Todesfälle bei Menschen < 65 Jahren zu verzeichnen. (2, 3).
Literatur zur Prognose
1. CDC: Disease Burden of Flu. Aufgerufen am April 2024.
2. Dawood FS, Iuliano AD, Reed C, et al: Estimated global mortality associated with the first 12 months of 2009 pandemic influenza A H1N1 virus circulation: A modelling study. Lancet Infect Dis12 (9):687–695, 2012. doi: 10.1016/S1473-3099(12)70121-4
3. CDC:2009 H1N1 Pandemic (H1N1pdm09 virus). Aufgerufen am April 2024.
Prävention von Influenza
Influenzainfektionen können weitgehend vermieden werden durch
Jährliche Impfung
Manchmal Chemoprophylaxe (d. h. mit antiviralen Medikamenten)
Influenza-Impfstoffe
Für eine detaillierte Diskussion über Influenza-Impfstoffe, siehe Influenza-Impfstoff. Eine Impfung ist für alle in Frage kommenden Patienten indiziert, ist aber besonders wichtig für Hochrisikopatienten und medizinisches Fachpersonal.
Auf der Grundlage der Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization) und der Centers for Disease Control and Prevention (the Centers for Disease Control and Prevention) werden die Grippeimpfstoffe jährlich modifiziert, um die am weitesten verbreiteten Stämme (in der Regel 2 Stämme von Influenza A und 1 oder 2 Stämme von Influenza B) aufzunehmen. Manchmal werden in der nördlichen und südlichen Hemisphäre leicht unterschiedliche Vakzine verwendet.
Die derzeit im Handel erhältlichen Grippeimpfstoffe schützen vor saisonalem H3N2, pandemischer H1N1-Influenza A und Influenza B. Eine vollständige Liste der Influenza-Impfstoffe für die aktuelle Saison ist erhältlich bei den Centers for Disease Control and Prevention.
Ein Impfstoff gegen die Vogelgrippe aufgrund von H5N1 wurde für Personen > 18 Jahre mit hohem Risiko einer H5N1-Exposition zugelassen, ist aber nur über Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens erhältlich. Aktuell sind keine Impfstoffe für die anderen Vogelgrippeviren, die selten mit humanen Erkrankungen assoziiert sind (H7N7, H9N2, H7N3 und H7N9) verfügbar.
Antivirale Medikamente
Obwohl die Impfung die bevorzugte Präventionsmethode darstellt, sind antivirale Substanzen auch wirksam.
Die Präexpositionsprophylaxe mit antiviralen Medikamenten kann während einer Epidemie für Patienten in Betracht gezogen werden,
die erst innerhalb der letzten 2 Wochen geimpft wurden;
für die die Impfung kontraindiziert ist;
die immungeschwächt sind und daher nicht auf die Impfung reagieren.
Die Gabe antiviraler Medikamente beeinträchtigt nicht die Entwicklung einer Immunität von inaktiven Impfstoffen. Sie können 2 Wochen nach der Impfung abgesetzt werden. Wenn nicht geimpft werden kann, werden für die Dauer der Epidemie antivirale Medikamente gegeben.
Prophylaktische antivirale Medikamente nach Exposition sind in der Regel für potenziell exponierte Personen angezeigt, wenn Häufungen von Fällen in einer geschlossenen Umgebung (z. B. Pflegeheim, Krankenhaus) auftreten. Diese Medikamente können auch an Haushaltskontakte oder andere exponierte Personen mit hohem Risiko für die Entwicklung von Komplikationen bei Influenza verabreicht werden. Resistenzmuster können die Wahl der Medikamente beeinflussen.
Wichtige Punkte
Kleinere Antigendrifts in H- und/oder NA-Antigenen produzieren Stämme, die jahreszeitlich bedingte Epidemien verursachen; seltene Antigenshifts, die zu neuen Kombinationen von H- und NA-Antigenen führen, können eine Pandemie mit erheblicher Mortalität verursachen.
Influenza selbst kann eine Pneumonie verursachen; Patienten mit Influenza können auch eine sekundäre bakterielle Pneumonie entwickeln.
Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt, aber sensitive und spezifische RT-PCR-Assays können Typen und Untertypen der Influenza voneinander unterscheiden und somit bei der Auswahl der antiviralen Therapie und der Bestimmung, ob Ausbrüche von Atemwegserkrankungen durch Influenza verursacht werden, helfen.
Die Behandlung der meisten Patienten erfolgt symptomatisch.
Antivirale Medikamente, die frühzeitig verabreicht werden, können die Dauer und Schwere der Symptome leicht verrringern, werden aber in der Regel nur bei Hochrisiko-Patienten verwendet; unterschiedliche Typen und Untertypen der Influenza sind gegen unterschiedliche Medikamente resistent.
Eine Impfung ist für alle in Frage kommenden Patienten indiziert. Antivirale Medikamente können zur Vorbeugung bei immunkompromittierten Patienten (die möglicherweise nicht auf eine Impfung ansprechen) und bei Patienten mit Kontraindikationen für eine Impfung eingesetzt werden.
